Ensaio clínico randomizado para avaliar o impacto do ensino personalizado na
preparação intestinal para colonoscopia: resultados preliminares
Introdução
A colonoscopia é um exame fundamental no estudo do cólon sendo, na maioria dos
casos, segura e bem tolerada. A sua eficácia depende de uma visualização
adequada e cuidadosade toda a mucosa.
A preparação intestinal é um indicador de qualidade da colonoscopia,
interferindo com a capacidade de realização de exame completo, com a duração do
procedimento e com os intervalos de vigilância1. A má qualidade da preparação
continua a ser um problema na prática clínica, estimando-se que ocorra em 10 a
25% dos exames1-4. Uma preparação inadequada prolonga o tempo de intubação e de
retirada e aumenta o desconforto do doente devido à necessidade de maior
insuflação de ar. Verifica-se ainda um aumento do risco do procedimento, uma
diminuição da deteção de lesões, uma necessidade de realização de controlos
mais frequentes e consequentemente um aumento dos custos em cuidados de
saúde1,3-6.
O método ideal de preparação deveria teoricamente eliminar todo o conteúdo
fecal do cólon, permitindo uma ótima visualização da mucosa sem causar riscos
nem desconforto para o doente.
A escolha do produto de limpeza depende da eficácia, da facilidade de
administração, dos efeitos adversos, da tolerância e do preço2,7,8. As soluções
mais frequentemente utilizadas são o polietilenoglicol (solução isosmótica) e
os compostos de fosfato de sódio, picossulfato de sódio ou citrato de magnésio
(soluções hiperosmóticas)2. As soluções isosmóticas exigem a ingestão de
maiores quantidades de fluidos sendo, na maioria dos casos, pior toleradas. No
entanto, apresentam uma taxa mais baixa de complicações, tornando-se mais
seguras em doentes de risco como os idosos ou insuficientes renais2,7.
Para além da solução de preparação intestinal, a maioria das sociedades
nacionais e internacionais recomenda uma dieta pobre em resíduos nos dias que
precedem o exame e uma dieta líquida no dia anterior7,9.
A intervenção do profissional de saúde consiste na escolha da solução de
limpeza mais adequada ao doente e na transmissão de informação suficiente e
clara que permita aumentar a colaboração e motivação do mesmo neste processo.
O melhor método de fornecimento de informação para a realização de colonoscopia
não é claro. Tradicionalmente, esta é dada através de folhetos explicativos. No
entanto, muitos doentes não leem os folhetos e grande parte dos que o fazem não
entendem corretamente os dados neles contidos.
Admitimos que é possível a otimização da limpeza intestinal através de um
ensino personalizado ao doente, melhorando a qualidade da informação fornecida
e a sua colaboração no cumprimento das medidas propostas.
Material e métodos
Desenho do estudo
Estudo randomizado, prospetivo, cego para os investigadores mas não para os
doentes, com recurso a tabela de randomização gerada por computador. Foram
criados 2 grupos de doentes: os doentes do grupo «controlo» recebiam do
gastrenterologista assistente um folheto informativo acerca do procedimento e a
explicação verbal acerca da solução de limpeza intestinal; os doentes do grupo
«intervenção» recebiam adicionalmente informação verbal e escrita pelas
enfermeiras do serviço sobre o exame, a preparação e a dieta a efetuar,
adaptada aos seus hábitos intestinais, antecedentes de cirurgia abdominal e
preferências alimentares.
A alocação aos grupos do estudo foi efetuada pelo secretariado do serviço de
gastrenterologia, sendo os doentes do grupo «intervenção» orientados para o
gabinete de enfermagem do serviço.
O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética da Instituição e todos os doentes
assinaram o Consentimento Informado.
Participantes e métodos
De março de 2008 a março de 2010, foram selecionados 153 doentes. Os critérios
de inclusão eram doentes referenciados para efetuar colonoscopia total
provenientes da consulta de 2 médicos gastrenterologistas. Os critérios de
exclusão foram: história prévia de cirurgia intestinal, diagnóstico confirmado
de neoplasia colorretal, doentes internados e exames efetuados sob sedação
anestésica.
Todos os exames foram realizados no período da manhã utilizando como preparação
intestinal uma solução de 4 litros de polietilenoglicol administrada na véspera
à tarde.
A todos os doentes foi fornecido um folheto sobre o procedimento e indicado
pelos médicos assistentes que fizessem uma dieta sem fibras ou sementes, 3 dias
antes, e uma dieta líquida clara na véspera, a partir do final da preparação.
O grupo «intervenção», para além da informação descrita anteriormente, foi
submetido a ensino personalizado. Neste grupo, um membro da equipa de
enfermagem explicou detalhadamente o procedimento, a solução de preparação
intestinal e a importância da colaboração do doente para aumentar a eficácia e
segurança da colonoscopia. A dieta foi adaptada aos antecedentes pessoais de
obstipação e de cirurgia abdominal em relação ao número de dias, sendo mais
prolongada nestas situações. Foi fornecido um folheto sobre os alimentos que
deviam ou não ingerir, de modo a cumprir uma dieta pobre em fibras e, de acordo
com as preferências pessoais de cada doente, foi adaptada em relação ao tipo de
alimentos. Nos doentes diabéticos foram dadas indicações sobre a toma de
insulina ou antidiabéticos orais. Colocou-se à disposição um contacto
telefónico para esclarecimentos adicionais. A entrevista durou cerca de 20
minutos.
Os médicos desconheciam a alocação efetuada pelo secretariado e as entrevistas
com a equipa de enfermagem eram realizadas em gabinete não acessível aos
mesmos. Os doentes eram instruídos para não darem ao médico durante a
realização da colonoscopia qualquer indicação quanto ao seu grupo de estudo.
No final do exame era aplicado um questionário para obtenção dos seguintes
dados: idade, sexo, habilitações literárias, tipo de residência, realização de
colonoscopia prévia e antecedentes pessoais de obstipação crónica, cirurgia
abdominal ou diabetes mellitus.Era ainda inquirida a tolerância ao produto de
limpeza, qualidade da informação fornecida e opinião acerca da repetição da
colonoscopia.
A qualidade da preparação intestinal foi classificada pelos 2
gastrenterologistas usando a Escala de Preparação Intestinal de Aronchick10,11
(tabela_1). Utilizámos esta escala de preparação intestinal relativamente a
outra também validada, a Escala de Ottawa, por ser de mais simples e rápida
utilização, para além do facto de as suas categorias poderem ser facilmente
convertidas na necessidade de repetir o exame efetuado (em caso de preparações
classificadas como razoável, inadequada ou má).
Determinação do tamanho da amostra e análise estatística
Baseado na literatura existente, foi assumido que cerca de 20% das
colonoscopias ambulatórias efetuadas em ambiente hospitalar apresentam uma
preparação intestinal má ou inadequada. Admitindo que o ensino personalizado
poderia melhorar este valor em 50% dos casos, diminuindo as preparações
inadequadas para apenas 10%, seria necessário incluir 199 doentes em cada grupo
de estudo para um poder de 80% e uma significância de 0,05.
A análise estatística foi efetuada com o programa SPSS versão 16.0 utilizando
para comparação entre os grupos o teste t de Studentpara variáveis
quantitativas e o teste do Qui-quadradopara variáveis qualitativas, após
verificação da normalidade das distribuições.
Os resultados são apresentados numa perspetiva de intenção de tratar, tendo em
consideração os casos excluídos após a randomização (intention-to-treat
analysis).
Para este estudo, a variável da qualidade da preparação intestinal foi
dicotomizada em excelente ou boa vs. razoável, má ou inadequada, dado que as 2
primeiras categorias serão aquelas em que todas as lesões devem ser visíveis e
em que os prazos para realizar os controlos não terão de ser antecipados pela
deficiente preparação intestinal. A concordância entre os observadores foi
avaliada pelo teste Kappa de Cohen.
Resultados
Dos 153 doentes iniciais foram excluídos 28 pelas seguintes razões: 15
pretendiam efetuar outras soluções de preparação intestinal, 7 tinham
antecedentes de cirurgia ntestinal, 3 efetuaram exames sob anestesia e 3 tinham
diagnóstico conhecido de cancro colorretal.
Os 125 doentes restantes foram randomizados para um de 2 grupos, 67 (53,6%)
para o grupo «controlo» e 58 (46,4%) para o grupo «intervenção».
Após a randomização foram excluídos 4 doentes do grupo «controlo» (3 por
colonoscopia incompleta e um por neoplasia) e 2 doentes no grupo «intervenção»
(um por colonoscopia incompleta e um por neoplasia). Assim, para o cálculo
final, 63 doentes constituíram o grupo «controlo» e 56 doentes o grupo
«intervenção».
As características dos doentes são apresentadas na tabela_2. Os grupos eram
homogéneos no que diz respeito à idade, sexo, habilitações literárias, tipo de
residência e antecedentes pessoais de diabetes mellituse obstipação crónica.
Verificaram-se diferenças ligeiras entre os grupos nos antecedentes de
colonoscopia prévia e de cirurgia abdominal.
No final do exame todos os doentes de ambos os grupos consideraram que a
informação que lhes foi transmitida para a preparação intestinal foi suficiente
e todos os doentes do grupo «intervenção» classificaram o ensino como uma ajuda
importante na preparação.
A tolerância ao produto de limpeza foi boa, numa grande percentagem dos casos
(58,2% no grupo «controlo» e 56,9% no grupo «intervenção», p = 0,94). A maioria
considerou que a dificuldade do exame foi inferior ao que esperava (82,1% no
grupo «controlo» e 77,6% no grupo «intervenção», p = 0,53) e admitiu que
repetia a colonoscopia em condições semelhantes (92,5% no grupo «controlo» e
96,6% no grupo «intervenção», p = 0,33).
Previamente ao início da inclusão de doentes, os 2 gastrenterologistas
efetuaram uma avaliação da correlação interobservadores em 16 exames, tendo
obtido um coeficiente Kappa de Cohen de 1.0.
Foi conseguida uma limpeza intestinal excelente ou boa em 26 exames (38,8%) do
grupo «controlo» e em 34 exames (58,6%) do grupo «intervenção», sendo esta
diferença estatisticamente significativa (p = 0,03) (tabela_3.1). Não se
verificou nenhum caso de preparação intestinal inadequada, e esta foi má em 11
(16,4%) casos do grupo «controlo» e em apenas um (1,7%) caso do grupo
«intervenção» (p = 0,005) (tabela_3.2).
Em análise de subgrupos constatou-se que os doentes com uma escolaridade
superior ao ensino básico beneficiaram mais da intervenção (preparação
intestinal excelente ou boa: 69,2% no grupo «intervenção» vs. 37,5% no grupo
«controlo», p = 0,02), em relação àqueles com escolaridade inferior (tabela_4).
Concluímos ainda haver vantagem no ensino de doentes sem antecedentes de
cirurgia abdominal (preparação intestinal excelente ou boa: 62,5% no grupo
«intervenção» vs. 30,0% no grupo «controlo», p = 0,01), ao contrário daqueles
com antecedentes de cirurgia abdominal, nos quais não se verificou diferença na
qualidade da preparação (excelente ou boa: 58,8% no grupo «intervenção» vs.
59,3% no grupo «controlo», p = 0,97) (tabela_5).
Nos doentes com obstipação crónica, a estratégia intervenção foi benéfica com
diferença estatisticamente significativa entre os grupos relativa à preparação
(excelente ou boa: 57,1% vs. 21,4%, p = 0,04) (tabela_6).
Quanto aos antecedentes pessoais de diabetes mellitus, os resultados globais,
em termos de qualidade de preparação intestinal, são piores do que nos doentes
não diabéticos e, apesar de haver uma melhoria no grupo «intervenção», esta
diferença não foi significativa (qualidade de limpeza intestinal boa ou
excelente: 25% vs. 16,7%, p = 0,71).
As variáveis idade, sexo, tipo de residência ou realização de colonoscopia
prévia não se mostraram como fatores com influência na qualidade da preparação
intestinal.
Discussão
Existem poucos estudos acerca do impacto que um ensino personalizado ao doente
poderá ter na melhoria da preparação para colonoscopia. Um estudo americano de
20095 concluiu que a estratégia interventiva educacional ao doente não provocou
melhoria global na qualidade da preparação intestinal, mas o tipo de
alimentação ingerida nas 24 horas prévias ao exame (sólido vs.líquido) e o
tempo desde a última refeição sólida (> 24 horas vs.< 24 horas) tiveram impacto
positivo (p = 0,04 e p = 0,03, respetivamente).
No nosso estudo verificámos uma melhoria global da qualidade da preparação nos
doentes submetidos a ensino (limpeza intestinal boa ou excelente: 58,6% vs.
38,8%, p = 0,03), e uma menor percentagem de qualidade má ou inadequada (16,4%
no grupo «controlo» e 1,7% no grupo «intervenção», p = 0,005). A percentagem
global de má preparação foi de 9,6%, valor inferior ao que geralmente é
descrito na literatura2-4, mas os critérios para definir a qualidade da
preparação não são iguais entre os estudos.
A melhoria na qualidade da limpeza intestinal verificada com o ensino é obtida
através de uma intervenção direta no doente aumentando a sua colaboração,
adaptada às suas capacidades intelectuais e antecedentes pessoais, e que atua
sobre as várias vertentes do exame: o procedimento, a preparação e a dieta.
Está definido que deve ser efetuada uma dieta pobre em fibras nos dias que
precedem a colonoscopia e uma dieta líquida na véspera7,9,12,13, sendo um
conteúdo alto de resíduos na dieta um fator preditivo independente de má
preparação intestinal8. No entanto, não há normas definidas quanto à duração e
ao tipo de alimentos, e a adesão do doente a este tipo de dieta pode ser
baixa9.
No nosso estudo, os doentes efetuaram uma dieta pobre em resíduos previamente à
colonoscopia, com duração variável consoante os antecedentes de cirurgia
abdominal e obstipação, e personalizada ao gosto do doente com seleção do tipo
de alimentos. Podemos admitir que não só o baixo conteúdo em fibras como também
a duração e o tipo de alimentos contribuíram para a melhoria da qualidade da
preparação intestinal, já que estas medidas constituem as principais diferenças
na intervenção entre os 2 grupos.
Há alguns subgrupos de doentes que poderão beneficiar mais com esta estratégia.
A obstipação crónica é um fator preditivo de preparação intestinal
inadequada14,15, e uma intervenção personalizada, ao nível da duração da dieta
antes da colonoscopia, parece levar a uma melhoria da qualidade da preparação
(p = 0,04).
Nos doentes com antecedentes pessoais de cirurgia abdominal não se verificou
uma melhoria estatisticamente significativa na qualidade da limpeza intestinal.
No entanto, os grupos não eram homogéneos para esta variável o que pode ser um
viésde interpretação destes resultados. Admitimos portanto que o ensino
personalizado poderá melhorar a preparação intestinal também nestas situações.
Nos doentes diabéticos também não se verificaram diferenças significativas
entre os grupos em relação à qualidade da preparação intestinal. Aqui, a
intervenção personalizada ocorreu no tipo de alimentos adaptados ao gosto do
doente, mas não num aumento da duração da dieta. Poderá ser tentada uma
estratégia deste tipo, uma vez que muitas vezes esta patologia cursa com
aumento do tempo de trânsito intestinal e obstipação.
Alcançou-se melhoria dos resultados nos doentes com escolaridade superior ao
Ensino básico. Este facto poderá estar relacionado com uma maior capacidade
intelectual do doente, permitindo uma melhor compreensão e adesão às medidas
propostas sendo, no entanto, discutível esta interpretação, dado que doentes
com escolaridade inferior podem ter compreensão e adesão igualmente semelhantes
ou o apoio de outros familiares no cumprimento das orientações dadas.
O nosso estudo apresenta limitações que devem ser referidas. Uma é o tamanho da
amostra, dado termos concluído serem necessários pelo menos 199 doentes em cada
grupo de estudo para a intervenção ter o efeito pretendido e estarem incluídos
apenas 67 doentes no grupo «controlo» e 58 no grupo «intervenção». De facto,
estes resultados são ainda preliminares e o ensaio prossegue no nosso Serviço,
tendo-se decidido fazer uma avaliação a esta altura por se ter incluído cerca
de um terço dos doentes.
Por outro lado, seria importante valorizar o impacto que a melhoria da
qualidade da preparação intestinal tem na eficácia da colonoscopia, em função
do tempo de cada exame, da percentagem de deteção de lesões e do custo, e essa
análise não foi efetuada.
De facto, apesar de o ensino personalizado poder melhorar a qualidade da
preparação intestinal, esta estratégia obriga a encargos acrescidos, uma vez
que exige a intervenção de um profissional de saúde por um tempo prolongado, e
esse preço real não foi determinado. Para se tirarem conclusões fidedignas
teria de ser confrontado com a eventual diminuição de custos, originada pela
melhoria da preparação, ao aumentar a deteção de lesões permitindo um aumento
dos intervalos de vigilância, uma diminuição do número de exames de controlo e
um alívio na sobrecarga das listas de espera dos serviços.
Em conclusão, estes resultados sugerem que o ensino personalizado poderá ter
importância na melhoria da qualidade da preparação intestinal na colonoscopia.
Por ser um resultado preliminar, a generalização dos resultados ainda é
incerta, pelo que, de momento, não podemos recomendar esta estratégia em todos
os doentes. No entanto, em grupos selecionados, esta medida poderá ter um
impacto positivo, justificando-se assim a sua utilização na prática clínica.
