Reprocessamento em endoscopia digestiva
Reprocessamento em endoscopia digestiva
Guidelines for reprocessing in digestive endoscopy
Cristina Costaa, Elaine Pinab, Etelvina Ferreirac, Susana Ramosd, Marie
Isabelle Cremerse,∗, Pedro Figueiredof, Joaquim Andradeg, Elsa Monteiroh,
Leopoldo Maria Lemos Cunha Matosi e José Cotterj
a Divisão da Segurança do Doente, Direcção-Geral da Saúde
b Programa Nacional de Prevenção e Controlo de Infecção Associada aos Cuidados
de Saúde, Direcção-Geral de Saúde
c Comissão de Controlo de Infecção, Hospital dos Lusíadas, Lisboa, Portugal
d Gabinete de Gestão de Risco, Hospital de Santa Marta, Lisboa, Portugal
e Serviço de Gastrenterologia, Hospital de São Bernardo, Centro Hospitalar de
Setúbal, EPE, em representação da Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva
f Serviço de Gastrenterologia, Hospitais da Universidade de Coimbra, Coimbra,
Portugal, em representação da Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva
g Unidade de Endoscopia, Hospital Senhora da Oliveira-Guimarães, Portugal, em
representação da Associação Nacional de Enfermeiros de Endoscopia Digestiva
h Unidade de Técnicas de Gastrenterologia, Hospital de São Bernardo, Centro
Hospitalar de Setúbal, EPE, Portugal, em representação da Associação Nacional
de Enfermeiros de Endoscopia Digestiva
i Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE,
Lisboa, Portugal, em representação da Direcção do Colégio de Especialidade de
Gastrenterologia
j Serviço de Gastrenterologia, Hospital Senhora da Oliveira-Guimarães,
Portugal. Direcção-Geral da Saúde para a área da Gastrenterologia
*Autor para correspondência
Introdução
O reprocessamento adequado dos endoscópios flexíveis e dos respetivos
acessórios é parte essencial do programa de segurança e de garantia da
qualidade em endoscopia digestiva1. O material endoscópico tem algumas
particularidades que dificultam a sua descontaminação, nomeadamente fatores
relacionados com a presença de ângulos agudos, juntas, superfícies fechadas
inacessíveis e mecanismos diversos, o número e tipo de canais, o seu
comprimento e flexibilidade, a composição com materiais de várias
características, e a termossensibilidade.
A descontaminação de endoscópios tem sido objeto de recomendações nacionais e
internacionais. Contudo, algumas das recomendações nem sempre são aplicáveis na
prática. Torna-se por isso necessário identificar e avaliar os riscos inerentes
ao procedimento a fim de os categorizar e caracterizar, de forma a introduzir
medidas para os eliminar ou, quando isso não é praticável, minimizá-los na
medida do possível.
Apesar dos desenvolvimentos tecnológicos como máquinas de reprocessamento
automático, introdução de novos desinfetantes e endoscópios de mais fácil
desinfeção, os princípios orientadores de descontaminação continuam os mesmos2-
4.
Por outro lado, a diversidade de locais onde se efetua o reprocessamento de
material de endoscopia torna necessário desenvolver recomendações flexíveis que
se adaptem às diferentes realidades, sem pôr em causa a eficácia do processo e
a segurança dos profissionais e dos utentes.
É ainda necessário reconhecer que nem todas as medidas possuem evidências
claras para a sua recomendação, nomeadamente: o tempo de armazenamento após o
qual é necessário reprocessar o material endoscópico antes da sua utilização, o
papel do controlo microbiológico do material endoscópico para assegurar a
qualidade e eficácia dos procedimentos adotados, a durabilidade e longevidade
dos endoscópios e a sua relação com a possibilidade de se obterem reduzidos
níveis de desinfeção após determinado número de anos ou procedimentos
efetuados1.
As Unidades de Endoscopia Digestiva (UED), na promoção de boas práticas para a
melhoria contínua da qualidade e da segurança nos cuidados, devem seguir as
seguintes recomendações:
Secção 1: organização e gestão
Desenvolver um procedimento escrito e datado que estabeleça as diretrizes para
o reprocessamento de material endoscópico. O procedimento deve ser revisto a
cada 3 anos.
Nomear um profissional como responsável pelo reprocessamento de material
endoscópico, com definição das suas funções e responsabilidades, as quais devem
incluir a autonomia para intervir sempre que se identifiquem falhas nas
práticas de reprocessamento.
Nas UED integradas em unidades de saúde, onde é obrigatória a existência de
Comissões de Controlo de Infeção, estas devem participar na definição e
monitorização das diretrizes para o reprocessamento. Nas outras UED esta função
será atribuída ao Responsável Técnico.
Efetuar uma avaliação de riscos anualmente ou sempre que as circunstâncias se
alterem.
Promover reuniões regulares de equipa para a análise e discussão das diretrizes
e outras questões relacionadas com o reprocessamento.
Registar e analisar os incidentes relacionados com falhas no reprocessamento na
UE, com notificação para o sistema de reporte de eventos adversos da
instituição.
Registar evidências de que foram tomadas as medidas apropriadas mediante os
incidentes reportados.
Realizar auditorias internas aos procedimentos de reprocessamento.
Os relatórios das auditorias devem ser analisados e discutidos com o
responsável e com a equipa.
Os relatórios das auditorias com as propostas de melhoria devem ser enviados ao
Conselho de Administração/Responsável Técnico.
Disponibilizar as Fichas Técnicas e Fichas de Dados de Segurança dos
detergentes, desinfetantes, e do material endoscópico de forma a garantir a sua
utilização de acordo com as recomendações do fabricante.
Definir um plano de integração para os profissionais que trabalham na área do
reprocessamento, com registos comprovativos de formação no manuseamento dos
vários tipos de material endoscópico e de reprocessamento existentes na UED.
Secção 2: estrutura física e ambiente
A UED deve disponibilizar uma área separada para o reprocessamento com zonas
específicas para sujos, limpos e armazenamento, possibilitando a circulação do
material endoscópico num só sentido.
A área deve dispor de um sistema de ventilação e extração de ar adequado e
controlo da temperatura e humidade. Cat IB e IC1,5-7
Deve existir uma bancada com 2 cubas para lavagem e enxaguamento do material
endoscópico.
As cubas devem ter o tamanho adequado de modo a permitir a correta lavagem
manual do material endoscópico, e a sua localização e disposição devem
salvaguardar a exposição dos profissionais de saúde a riscos biológicos,
químicos e ergonómicos.
Na área de reprocessamento deve existir um lavatório exclusivo para a
higienização das mãos8.
Secção 3: segurança e saúde dos profissionais
A área de reprocessamento deve ser concebida de modo a garantir um serviço
eficiente e efetivo sem risco para profissionais e utentes.
Os profissionais de saúde devem realizar exames de saúde periódicos. Cat 1C
O equipamento de proteção individual (EPI) necessário para a atividade de
reprocessamento deve estar disponível na UED, em quantidade e qualidade
adequadas. Cat I C8 Luvas de uso único, de punho elevado, resistentes a
químicos.
Máscaras e óculos de proteção ou visores faciais completos.
Aventais de plástico com mangas ou batas impermeáveis, com mangas compridas e
punho.
Todos os profissionais de saúde devem utilizar o EPI de acordo com a avaliação
de risco efetuada.
Todos os profissionais envolvidos na utilização de químicos deverão estar
informados acerca dos riscos que podem ocorrer durante a utilização destes
produtos.
Deve existir um procedimento escrito e datado para a eliminação segura dos
resíduos líquidos com risco biológico ou químico de acordo com as Fichas de
Dados de Segurança dos detergentes e desinfetantes utilizados e a legislação em
vigor. O procedimento deve ser revisto a cada 3 anos.
Deve existir um procedimento escrito e datado para situações de derramamentos
de químicos. O procedimento deve ser revisto a cada 3 anos.
Deve existir um procedimento escrito e datado para situações de derramamentos
de líquidos orgânicos. O procedimento deve ser revisto a cada 3 anos.
Secção 4: formação
Todos os profissionais que realizam o reprocessamento devem ser qualificados e
ter formação e treino no manuseamento do material endoscópico e no cumprimento
das precauções básicas para a prevenção e controlo de infeção. Cat. IA1,2,8,9
É essencial que haja prática regular e formação continua a fim de os
profissionais se manterem atualizados. Mesmo sendo recomendável o uso de RAE,
os profissionais devem ser treinados em métodos manuais a fim de garantir o
reprocessamento nas pequenas UED assim como em caso de falha mecânica, de forma
a não colocar em causa a eficácia do processo e a segurança do utente e dos
profissionais.
Deve ser realizada formação interna obrigatória bienal e sempre que se
verifiquem alterações significativas na área do reprocessamento, para todos os
profissionais intervenientes no processo.
Toda a formação deve ser registada.
As instruções de todo o material endoscópico, as políticas e procedimentos,
assim como as Fichas de Dados de Segurança dos produtos devem estar acessíveis
aos profissionais.
Secção 5: reprocessamento do endoscópio
A maioria das diretrizes para reprocessamento do endoscópio indica 6 passos:
1) Limpeza
a. Preliminar
b. Manual
2) Enxaguamento (para remover resíduos do detergente)
3) Desinfeção
4) Enxaguamento (para remover resíduos do desinfetante
5) Secagem
6) Armazenamento
Os endoscópios que entram em contacto com membranas mucosas, são classificados
como artigo semicrítico e devem ser submetidos no mínimo a desinfeção de alto
nível após cada utilização (Cat. IA1,5,6,9,10-12)
O reprocessamento dos endoscópios deve ser realizado por profissionais
treinados e numa zona específica para o mesmo logo após cada procedimento.
O reprocessamento dos endoscópios deve ser realizado entre procedimentos e no
fim de cada sessão1.
O reprocessamento no início de cada sessão irá depender do tipo de
armazenamento dos endoscópios. Se houver um período de paragem superior a 72 h
(endoscópios em armário com barreira sanitária) ou 12 horas (endoscópios em
armário sem barreira sanitária) estes devem ser novamente reprocessados antes
da utilização no utente, a não ser que, mediante uma avaliação de risco, se
adote outro período limite. Cat II
A: limpeza preliminar
Antes de desconectar o endoscópio, o profissional de saúde deve limpar as
superfícies externas do tubo de inserção com compressa macia e detergente
enzimático, irrigar os canais de ar/água, e aspirar vigorosamente a solução de
detergente. Cat. IB1,5,6,8-10,13Nos endoscópios em que o canal de ar/água é
combinado, deve-se posicionar e ativar a válvula de modo a permitir a irrigação
do canal.
Durante o transporte para a zona de descontaminação, os endoscópios devem ser
contidos de modo a prevenir a exposição dos profissionais de saúde, utentes e
ambiente a microrganismos potencialmente infeciosos. Um contentor aberto pode
ser suficiente se a sala de reprocessamento for imediatamente adjacente à sala
de exames (não deve haver circulação por zonas de utilização comum). Caso haja
passage por zonas comuns, o contentor deve ser fechado e estar identificado.
Cat. II10
B: Limpeza Manual
O teste de fugas deve ser realizado de acordo com as instruções do fabricante e
antes de cada ciclo de reprocessamento a fim de se verificar qualquer dano das
superficies internas e externas do endoscópio. Cat. IB5,6,8-10 Em caso de
deteção de fugas, o reprocessamento deve ser interrompido de imediato e ser
providenciada a reparação do endoscópio. Neste caso, o profissional deve
sinalizar que o endoscópio não se encontra desinfetado.
O endoscópio deve ser completamente imerso em água com detergente de acordo com
as instruções do fabricante. Cat. IB1,5,6,8-10,12
Todas as válvulas e outros componentes removíveis do endoscópio devem ser
retirados (válvula de sucção, válvula de ar/água, válvula do canal de trabalho
e outros acessórios). Cat. IB1,5,6,8-10,12
As superfícies externas do endoscópio, as entradas das válvulas e respetivas
aberturas, devem ser inspecionadas e limpas utilizando uma compressa de tecido
não tecido e um escovilhão macio, a parte distal do endoscópio deve ser limpa
com uma escova macia nomeadamente as pontes/ elevadores. Cat. IB1,5,6,8-10,12
Os escovilhões e escovas podem ser de uso único ou reutilizáveis. Caso sejam
reutilizáveis, devem ser reprocessados de acordo com as indicações do
fabricante.
Todos os canais e lúmenes devem ser preenchidos e irrigados com a solução de
limpeza. Devem ser usados adaptadores de endoscópios específicos para garantir
o preenchimento completo e a lavagem com detergente a fim de remover todo o
material orgânico. Cat. IB1,5,6,8-10,12
Todos os canais acessíveis devem ser limpos com um escovilhão flexível com
cerdas macias e intactas concebidas para esse fim, de tamanho adequado, de modo
a garantir o contacto com as paredes do canal e até que o escovilhão se
encontre visivelmente limpo no final do processo. Cat. II1,6,8,9,14
A água e o detergente enzimático devem ser eliminados após cada utilização. Cat
IB1,6,8,9
Deve ser realizado um controlo visual para comprovar que o endoscópio está
limpo e não está danificado.
O endoscópio deve ser transferido para outra cuba para enxaguamento a fim de
remover o detergente residual. Todas as superfícies exteriores e todos os
canais devem ser submetidos ao enxaguamento com água. Cat IC15
Caso a sala de desinfeção não seja adjacente à sala de limpeza manual, para
evitar a circulação por zonas de utilização comum, o endoscópio deve ser
transferido para o RAE, ou para a tina de desinfeção manual num recipient
apropriado a fim de evitar a contaminação do ambiente.
C: válvulas e componentes desmontáveis
Antes de utilização das tampas das válvulas do canal de biopsia reutilizáveis,
assegurar da sua integridade.
As superfícies e lúmenes das válvulas e as partes desmontáveis devem ser limpas
e escovilhadas com um detergente enzimático e posteriormente enxaguadas com
água limpa antes de serem desinfetadas.
A limpeza ultrassónica dos acessórios reutilizáveis garante a limpeza das áreas
de difícil acesso.
Deve ser realizado um controlo visual para garantir que as válvulas estão
visivelmente limpas e não estão danificadas.
As válvulas devem ser reprocessadas de acordo com as indicações do fabricante.
As válvulas incluindo as válvulas de irrigação e as partes desmontáveis devem
ser mantidas junto com o endoscópio correspondente de modo a formarem um todo,
a fim de garantir a rastreabilidade.
Secção 6: detergentes e desinfetantes
Recomenda-se um detergente enzimático, de baixa produção de espuma, compatível
com o endoscópio, e que deve ser usado na temperatura e diluição apropriadas de
acordo com as indicações do fabricante.
O desinfetante utilizado deve ter a marcação CE e ser compatível com todos os
endoscópios. A concentração e tempo de contacto durante todo o processo e o
período de utilização devem estar de acordo com as indicações do fabricante.
Cat. IB1,8,9,16,17
Deve haver um registo dos lotes dos desinfetantes e dos detergentes, e as
respetivas datas de validade.
Os endoscópios vindos do exterior devem ser compatíveis com os detergentes e
desinfetantes usados na UED.
Secção 7: desinfeção dos endoscópios
Recomenda-se o uso de reprocessamento automático, porque permite um ciclo de
reprocessamento padronizado e validado, permitindo ainda um registo de todos os
passos do processo e, minimizando a exposição a químicos e à contaminação
ambiental, facilita o trabalho dos profissionais e reduz o risco de dano dos
endoscópios.
O reprocessamento manual produz resultados fiáveis, desde que todos os passos
do procedimento sejam cumpridos rigorosamente. Contudo, não é possível validar
o processo, havendo ainda a exposição dos profissionais a químicos e a material
infecioso1.
A: reprocessador automático de endoscópios
O reprocessador automático de endoscópios (RAE) deve ser preferencialmente
usado para todos os endoscópios, os quais devem ser sujeitos numa primeira fase
a limpeza manual. Este passo (da limpeza manual) é obrigatório mesmo quando o
fabricante indica que o RAE tem uma fase de lavagem.
O RAE deve ter o processo validado de acordo com a norma internacional
aplicável (ter certificado de conformidade).
Todos os endoscópios devem ser devidamente ligados aos conectores apropriados
para garantir a irrigação de todos os canais. Os profissionais devem verificar
as ligações de todos os canais de trabalho antes do início do ciclo.
Cat.IB1,6,8,9,18,19
A água de enxaguamento final deve ser de qualidade: livre de bactérias.
No caso da sua utilização a seguir, o endoscópio deve ser transportado
individualmente para a sala num recipient coberto para evitar a recontaminação
ou dano.
No caso de não ser utilizado a seguir, as superfícies internas e externas do
endoscópio devem ser secas e o endoscópio imediatamente colocado no armário
próprio.
B: reprocessamento manual de endoscópios
O endoscópio deve ser colocado numa tina com a solução desinfetante garantindo
que fica completamente imerso na solução.
Todos os canais do endoscópio devem estar completamente preenchidos com
desinfetante, usando-se para o efeito adaptadores de lavagem específicos do
endoscópio, a fim de assegurar o completo contacto com o desinfetante e
eliminação de espaços mortos.
As válvulas e tampas devem ser desinfetadas com o respetivo endoscópio.
A solução desinfetante deve ser preparada de acordo com as indicações do
fabricante e deve ser utilizada cumprindo rigorosamente os tempos de contacto
estabelecidos para uma desinfeção de alto nível.
Se a solução é utilizada por mais do que um dia, o teor do ingrediente ativo
deve ser verificado diariamente antes do início da primeira sessão ou conforme
indicação do fabricante e o resultado deve ser registado. Se o nível for
inferior ao indicado, a solução deve ser descartada. Cat IA1,6,8,9,11
Após a desinfeção de nível elevado, o endoscópio e respetivos canais devem ser
enxaguados com água estéril ou filtrada para remover a solução de desinfeção.
É preferível o uso de água estéril para o enxaguamento final.
A água deve ser descartada após cada uso/ciclo.
Se o endoscópio vai ser reutilizado a seguir, o professional deve verificar se
é necessária a secagem manual. No decorrer da secagem manual o profissional de
saúde deve dar especial atenção às partes externas do endoscópio, ao controlo
do corpo de luz/conectores de vídeo, fichas e tomadas.
Antes do armazenamento, os canais devem ser irrigados com álcool etílico ou
isopropílico de 70% a 90% e secos com ar comprimido medicinal à pressão
indicada pelo fabricante do endoscópio. Cat IA1,5,6,8,9,11
Secção 8: armazenamento
Os endoscópios devem ser armazenados na posição vertical para evitar a retenção
de líquido residual nos canais, e protegidos para prevenir o risco de
contaminação. As partes desmontáveis devem manter-se separadas mas junto com os
componentes específicos de cada endoscópio de modo a garantir a segurança do
procedimento. Cat II1,6,8,9,11
Deve existir um procedimento documentado e datado no caso de se utilizar
armário com barreira sanitária (por exemplo com indicações para a verificação
do fluxo de ar filtrado, para o uso fora de horas). Os armários devem ser
utilizados de acordo com as indicações do fabricante.
Secção 9: rastreabilidade
Deve existir um sistema (manual ou eletrónico) para a rastreabilidade do ciclo
de reprocessamento que identifique o profissional, tipo e fase de
reprocessamento e o doente associados a cada endoscópio reprocessado/utilizado
e que possibilite a monitorização e auditoria.
Cada endoscópio deve possuir um código único de identificação, e deve ser
implementado um sistema específico para endoscópios vindos do exterior.
O sistema de rastreabilidade deve ser avaliado regularmente (pelo menos uma vez
por ano) para se assegurar da sua efetividade.
Secção 10: acessórios
O material (escovas, escovilhões, etc.) utilizado para a limpeza deve ser
preferencialmente de uso único. Caso contrário, deve ser descontaminado após
cada utilização de acordo com as indicações do fabricante. Cat ICe Cat
II1,6,8,9
A limpeza ultrassónica dos acessórios endoscópicos reutilizáveis e componentes
dos endoscópios, com uma frequência superior a 30 kHz, deve ser utilizada para
remover sujidade e material orgânico de áreas de difícil limpeza de acordo com
as indicações dos fabricantes. Cat II1,14
As pinças de biopsia e outros acessórios que têm a indicação para uso único
devem ser descartados após a utilização.
As pinças de biopsia e outros acessórios reutilizáveis que violam a barreira
mucosa devem ser submetidos a uma limpeza mecânica com detergente enzimático e
esterilizados (a desinfeção de nível elevado não é suficiente). Cat. IA1,5,10-
12,14,20
Os frascos de água e os tubos conectores, devem ser esterilizados ou submetidos
a desinfeção de nível elevado de acordo com as indicações do fabricante. Os
frascos de água devem ser esterilizados após cada sessão de endoscopia. A água
utilizada nos frascos deve ser estéril. Cat. IB1,8-11,21
Secção 11: manutenção
Deve existir um registo da manutenção preventiva e das reparações dos
endoscópios de acordo com as instruções do fabricante.
Deve existir um registo da manutenção preventiva e reparações do RAE de acordo
com as instruções do fabricante.
O RAE deve ter um plano de manutenção.
Deve existir um registo específico do plano de manutenção e desinfeção de
qualquer sistema de purificação de água do RAE.
Deve existir um registo da manutenção preventiva e reparações da tina
ultrassónica de acordo com as instruções do fabricante.
Deve existir um registo de higienização periódica do Sistema do RAE.
Deve existir um registo da manutenção preventiva e reparações dos armários de
armazenamento de acordo com as instruções do fabricante.
Secção 12: testes e validação
Deve existir evidência de que o RAE foi validado na instalação de acordo com as
normas internacionais aplicáveis.
O RAE deve ser revalidado se houver introdução de um desinfetante novo.
Um profissional deve ser responsável pelos controlos diários, semanais,
trimestrais e anuais de acordo com as normas europeias.
Deve existir um profissional responsável pela análise regular dos resultados
obtidos e a implementação de ações de melhoria quando indicado.
Deve existir um plano de intervenção que define as medidas corretivas.
Quando os resultados não são satisfatórios deve haver evidências de intervenção
para resolução do problema.
A Unidade deve ser informada sobre os resultados bacteriológicos da água da
instituição/edifício havendo um plano de intervenção descrevendo medidas a
tomar no caso de resultado bacteriológicos positivos.
Secção 13: aquisição do equipamento
A compra de material endoscópico e equipamento de reprocessamento deve
envolver, sempre que aplicável, uma equipa multidisciplinar (os utilizadores e
a Comissão de Controlo da Infeção e o Serviço de Saúde Ocupacional, Serviço de
Instalações e Equipamento).
Deve haver um plano com critérios para substituição e manutenção dos
endoscópios e do equipamento de reprocessamento dos endoscópios (a Rede de
Referenciação Hospitalar de Gastrenterologia)22.
Nota introdutória
Na atualidade, a endoscopia digestiva tem vindo a tornar-se um procedimento
progressivamente mais complexo e mais generalizado sendo realizado em todo o
país, em hospitais, clínicas e consultórios médicos.
A descontaminação apropriada de material e equipamentos utilizados em
endoscopia digestiva é uma component essencial dos programas de Segurança do
Doente e Qualidade das Instituições de Saúde.
Assim, cumprindo o plano de ação do Programa Nacional de Controlo de Infeção
(PNCI) e por determinação do Diretor-Geral da Saúde foi criado um Grupo de
Trabalho para desenvolver as «Recomendações para o reprocessamento em
Endoscopia Digestiva» por Despacho n.◦ 11/2011 a fim de uniformizar a prática
baseada na evidência seguindo as orientações estabelecidas a nível europeu. O
Grupo de Trabalho insere-se no âmbito da Divisão de Segurança do Doente do
Departamento da Qualidade na Saúde.
