Cirrose hepática em doente jovem: caso clínico e revisão da literatura
Introdução
A Doença de Wilson (DW), descrita pela primeira vez em 1912 por Kinnear
Wilson1, é uma doença rara, hereditária, de transmissão autossómica recessiva,
caracterizada por acumulação de cobre no fígado, cérebro, rins e córnea2. A
prevalência da DW é de cerca de 1:30 000 e a idade de apresentação varia entre
os 3 e os 55 anos de idade3. Em Portugal, estima-se que, entre 2005 e 2008,
tenham surgido 10 novos casos, conforme registo na base de dados internacional
«eurowilson». As manifestações clínicas da DW podem atingir múltiplos órgãos e
são extremamente variáveis, pelo que é necessário um elevado índice de
suspeição para o seu diagnóstico.
Os autores apresentam um caso clínico de DW num adulto jovem, cuja primeira
manifestação foi sob a forma de doença hepática crónica descompensada, sem
diagnóstico prévio.
Caso clínico
Doente do sexo masculino de 25 anos de idade, sem antecedentes pessoais
relevantes, nomeadamente hábitos alcoólicos ou toxicofílicos.
O doente recorreu ao Serviço de Urgência por um quadro clínico de febre e tosse
com expetoração mucopurulenta com uma semana de evolução. À entrada encontrava-
se febril, hemodinamicamente estável e apresentava diminuição do murmúrio
vesicular na base do hemitórax direito. Analiticamente salientava-se aumento
dos parâmetros inflamatórios, trombocitopenia (plaquetas de 65 000),
prolongamento do tempo de protrombina com INR de 1,94, AST:116 U/L (valor de
referencia (v.ref): 15-39 U/L), ALT: 96 U/L (v.ref: 8-37 U/L), bilirrubina
total: 1,3 mg/dL (v.ref: 0-1 mg/dL), albumina:1,6 mg/dL (v.ref: 3,4-5,0 mg/dL)
e função renal sem alterações. Na radiografia de tórax apresentava condensação
na base do hemitórax direito. O doente foi internado no Serviço de Pneumologia
com a hipótese diagnóstica de pneumonia hipoxemiante. Iniciou antibioterapia
empírica e houve necessidade de ventilação não invasiva por insuficiência
respiratória parcial, com melhoria do quadro. Durante o internamento, por
apresentar epigastralgias e vómitos, realizou endoscopia digestiva alta, que
revelou no terço distal do esófago, variz grande sem manchas vermelhas ou ponto
de rotura (fig._1) e mucosa do fundo e corpo com padrão em mosaico (fig._2).
Paralelamente, verificou-se agravamento clínico com aumento do volume abdominal
e edema marcado dos membros inferiores. Realizou ecografia abdominal, que
revelou fígado pequeno de ecoestrutura heterogénea, compatível com cirrose,
esplenomegalia de 17 cm e ascite em moderada quantidade (fig._3). O doente foi
transferido para o nosso Serviço de Gastrenterologia com a hipótese diagnóstica
de doença hepática crónica (DHC) descompensada (Child PughC; MELD 14), tendo
sido submetido a paracentese diagnóstica, que excluiu peritonite bacteriana
espontânea e revelou um gradiente de albumina soro-ascite > 1,1 g/dL,
compatível com hipertensão portal. Da investigação etiológica do quadro de DHC,
salientavase serologias negativas para os vírus da hepatite A, B, C,
citomegalovírus, Epstein-Barr, Herpes simplex1 e 2 e imunodeficiência humana
adquirida 1 e 2, cinética do ferro e função tiroideia sem alterações, alfa 1
antitripsina e alfa fetoproteína dentro dos valores de referência,
autoimunidade (ANA, anti-DNA, AMA, ASMA, anti-LKM) negativa e imunoglobulinas
sem alterações. Devido à idade e sintomatologia do doente, foi também doseado o
nível sérico da ceruloplasmina, que se revelou francamente baixo 3 mg/dL
(v.ref: 22-58 mg/dl) e o doseamento urinário de cobre em 24 horas, que se
encontrava aumentado 4,4_mol (v.ref < 0,78_mol). Os valores obtidos foram
compatíveis com DW. O doente foi observado pela Oftalmologia, que confirmou a
presença dos anéis de Kayser-Fleischer. Foi também observado pela Neurologia,
que excluiu alterações no exame neurológico e realizou ressonância magnética
craneo-encefálica, que não revelou alterações. O doente iniciou tratamento com
trientina 250 mg 3xdia, acetato de zinco 50 mg 3xdia e diuréticos. Efetuou
também laqueação elástica da variz esofágica. Verificou-se melhoria progressiva
do quadro clínico-laboratorial.
O doente teve alta assintomático (Child PughB; MELD 7), referenciado para a
consulta de Hepatologia, onde efetuou o estudo genético que revelou
heterozigotia composta para as mutações c.3402delC e c.3694A>C. Foi efetuado o
rastreio aos familiares de primeiro grau, nomeadamente à mãe do doente, que não
apresentou mutações, ao irmão mais velho, que revelou ser portador
heterozigótico para a mutação c.3402delC e ao irmão mais novo, que revelou ser
portador heterozigótico para a mutação c.3694A>C. Não foi possível efetuar o
rastreio ao pai do doente, uma vez que faleceu por neoplasia do pulmão aos 40
anos. De salientar que ambos os irmãos não apresentavam clínica sugestiva de
DW.
O doente já cumpriu um ano de follow-upna consulta de Hepatologia, encontrando-
se assintomático.
Discussão
A DW caracteriza-se pela excreção biliar inapropriada de cobre, resultando na
acumulação deste metal no fígado, cérebro, rins e córnea. A alteração na
excreção de cobre resulta de mutações no gene ATP7B (proteína transportadora do
cobre) que se localiza no cromossoma 13. Atualmente, estão descritas mais de
500 mutações neste gene, sendo a mais frequente a His. Salienta-se que na
família do nosso doente não foi identificada esta mutação. A multiplicidade de
mutações identificadas até ao momento pode tornar o diagnóstico genético
complexo, sendo a maioria dos doentes heterozigótico composto, como no caso
apresentado.
A expressão clínica da DW é muito variável, manifestando-se geralmente através
de doença hepática ou neuropsiquiátrica. A doença hepática é mais frequente no
jovem3, tal como no caso clínico descrito, podendo apresentar-se de forma
assintomática, por alterações das provas hepáticas, esteatose, hepatite aguda,
doença hepática crónica ou mesmo falência hepatica4. A apresentação neurológica
surge habitualmente na 2.a ou 3.a década de vida5 e compreende os sintomas
parkinsónicos e os pseudo-bulbares, nomeadamente disfagia e disartria. A
apresentação psiquiátrica, sem outros sintomas associados, ocorre em cerca de
20% dos doentes, sendo a depressão a sintomatologia mais frequente6. Os anéis
de Kayser-Fleischer resultam da deposição de cobre na membrana de Descemet da
córnea, podem ser observados através da lâmpada de fenda e estão presentes em
50-60% dos doentes com envolvimento hepático e em 90% dos doentes com doença
neurológica7.
Na doença hepática de etiologia não conhecida, quando o doente apresenta
ceruloplasmina < 20 mg/dL, cuprúria > 0,6_mol/24 h e anéis de Kayser-Fleischer,
pode-se estabelecer o diagnóstico de DW, sem ser necessário recorrer a outros
exames complementares de diagnóstico8, tal como se verificou no nosso caso
clínico. Quando estes 3 critérios não estão presentes, torna-se necessário
realizar biópsia hepática para quantificar o cobre hepático.
A terapêutica farmacológica é a pedra angular no tratamento destes doentes,
tendo maior eficácia se iniciada precocemente e mantida ao longo da vida. As
armas terapêuticas disponíveis são os quelantes do cobre, nomeadamente a
penicilamina e a trientina, e o acetato de zinco, que diminui a absorção
intestinal de cobre, podendo ser utilizado em associação com os quelantes. No
caso do nosso doente, optou-se por utilizar a trientina, uma vez que este
fármaco, quando administrado em doses apropriadas, tem eficácia semelhante à
penicilamina e tem a vantagem de apresentar menos efeitos adversos8.
Os familiares em primeiro grau de um doente com DW devem efetuar o rastreio da
doença.
A DW quando diagnosticada e tratada atempadamente, geralmente apresenta bom
prognóstico, não estando preconizado o rastreio para o carcinoma
hepatocelular3.
