Hepatite autoimune em idade pediátrica
EDITORIAL
Hepatite autoimune em idade pediátrica
Auto immune hepatitis in pediatrics
Adélia Simão
Serviço de Medicina Interna, Hospitais da Universidade de Coimbra, Centro
Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal
Correio eletrónico: adeliasimao@gmail.com
A hepatite autoimune (HAI) é uma doença necroinflamatória hepática de etiologia
desconhecida, que surge em crianças e adultos de todas as idades, sendo mais
frequente no sexo feminino. Caracteriza-se por evolução flutuante, pela
presença de hiperglobulinemia (IgG), de alguns autoanticorpos circulantes e
pela resposta à terapêutica imunossupressora. Se não for tratada, geralmente
progride rapidamente para cirrose e insuficiência hepática1-3.
Distinguem-se dois tipos de HAI, consoante o perfil de autoanticorpos: tipo I
com anticorpos antinucleares (ANA) e/ou antimúsculo liso (SMA) e tipo II com
anticorpos antimicrosomas do fígado e rim tipo I (anti-LKM1)1-3.
Na idade pediátrica, a HAI é mais frequente no sexo feminino (75%) e o pico de
incidência acontece antes da puberdade; a epidemiologia é desconhecida, mas o
tipo I é responsável por 2/3 dos casos e apresenta-se habitualmente na
adolescência, enquanto o tipo II ocorre em idades mais jovens. Os níveis de IgG
estão geralmente elevados em ambos os tipos (mas com valores normais em 15% das
crianças com HAI tipo I e em 25% com HAI tipo II, aquando do diagnóstico)2. A
deficiência de IgA é frequente na HAI tipo II, tendo estes doentes maior
tendência para se apresentarem com falência hepática aguda. É comum a
associação de ambos os tipos a outras doenças autoimunes (cerca de 20%) e a
história familiar de doença autoimune (40%). A HAI tipo II pode fazer parte da
síndrome de distrofia ectodérmica com poliendocrinopatia e candidíase autoimune
(APECED), uma doença autossómica recessiva com envolvimento hepático acontece
em 20% dos casos3.
A incidência da HAI estimada para a população branca da Europa e da América do
Norte varia entre 0,1-1,9/100.000/ano. O conhecimento da doença hepática
autoimune infantil provém de publicações baseadas em crianças caucasianas,
como, por exemplo, um estudo dinamarquês, que confirma a sua raridade, ao
encontrar apenas 33 crianças tratadas num centro de referência para uma
população de cerca de 2,5 milhões de habitantes, num período de 17 anos4.
Neste número do Jornal Português de Gastrenterologia (GE) é publicada uma
casuística de HAI em idade pediátrica com um número significativo de doentes (n
= 33), com um período de seguimento prolongado (20 anos), dando-nos a conhecer
a realidade desta patologia num centro português, ainda que não acrescente
conhecimento científico sobre a HAI na criança.
São poucas as casuísticas de HAI em idade pediátrica publicadas na literatura
internacional e até há pouco tempo não havia dados portugueses publicados
relativos a esta faixa etária. Curiosamente, num número recente do GE foi
publicada uma casuística de doença hepática autoimune na criança e no
adolescente, de um outro centro português, incluindo 20 doentes (10 com HAI, 7
com colangite esclerosante primária e 3 com síndrome de sobreposição), num
período de 19 anos5. Comparando os casos de HAI de ambas as casuísticas
portuguesas, verifica-se que existem semelhanças relativamente ao predomínio do
sexo feminino, mediana de idades de aparecimento da sintomatologia idêntica,
forma de apresentação aguda num número significativo de casos (pelo menos 50%)
e boa resposta à terapêutica imunossupressora.
A raridade da doença hepática autoimune, patente nestas casuísticas, pode, em
parte, ser devida a insuficiência de diagnóstico, que se baseia na exclusão de
outras causas de doença hepática mais frequentes e num padrão clínico,
bioquímico, imunológico e histológico sugestivo. No entanto, não existem
achados patognomónicos, pelo que se deve pensar em HAI em todos os doentes com
hepatite aguda ou crónica de causa indeterminada, incluindo casos de hepatite
aguda grave. Nesses casos, devem pesquisar-se os anticorpos antinucleares
(ANA), antimúsculo liso (SMA), antiLKM1 (e, eventualmente, antiLC1) e se nenhum
for positivo podemos estar perante uma HAI seronegativa, então devemos
questionar o diagnóstico e determinar outros autoanticorpos (antiASGPR,
antiSLA/LP, PANCA, pANNA). A biopsia inicial está recomendada para apoiar o
diagnóstico e ajudar na decisão terapêutica1-4. Nos casos mais difíceis deve
recorrer-se aos critérios e sistemas de pontuação de diagnóstico e ter em conta
a possibilidade de síndromes de sobreposição.
Na idade pediátrica, à semelhança do que acontece nos adultos, a HAI pode
apresentar-se de 3 formas: crónica; aguda, semelhante a hepatite aguda viral ou
tóxica, podendo ser fulminante; assintomática, provavelmente subdiagnosticada
ao não avaliar corretamente alterações das enzimas hepáticas. A HAI parece ser
mais grave na criança do que no adulto, pois aquando da apresentação mais de
50% têm cirrose e as formas mais ligeiras da doença são muito menos observadas.
Dos 33 casos de HAI agora apresentados, em 63,6% (n = 21) a forma de
apresentação foi hepatite colestática aguda. Destes, 2 crianças tinham
critérios de insuficiência hepática aguda, com necessidade de internamento em
cuidados intensivos. Cinco doentes eram assintomáticos, tendo sido detetadas
alterações analíticas em exames de rotina. O curso mais agressivo da doença e
relatos de que o atraso no diagnóstico e tratamento afetam negativamente a
evolução levam a que se considere deverem ser tratadas com imunossupressores
todas as crianças com HAI, de forma diferente ao que acontece no adulto1. Não
existem estudos randomizados e controlados sobre tratamento de HAI pediátrica,
mas vários estudos com 17 ou mais crianças documentaram a eficácia de esquemas
semelhantes aos utilizados em adultos6-8. Apesar da gravidade inicial da
doença, a resposta ao tratamento com corticoides, com ou sem azatioprina, é
habitualmente excelente na criança, havendo normalização das provas hepáticas
após 6-9 meses de tratamento, em 75-90% dos casos1.
Na casuística apresentada nesta revista, todas as 33 crianças com HAI iniciaram
tratamento com prednisolona, tendo sido acrescentada azatioprina em apenas 8.
Houve muito boa resposta à terapêutica, sendo de salientar que tratando-se de
um centro de referência com transplantação hepática, existirá provavelmente um
viés, com casos de maior gravidade. Ainda assim, e tal como é mencionado no
estudo, houve melhoria com terapêutica médica em 6 crianças que tinham sido
referenciadas para transplante.
A prednisona é o pilar em praticamente todos os regimes terapêuticos para
crianças, sendo habitualmente administrada inicialmente, na dose de 1-2 mg/kg
dia (até 60 mg). Os esquemas de regressão são muito variáveis. Em alguns
centros tem sido advogado um rápido switch para regime em dias alternados,
enquanto noutros a manutenção de uma dose baixa diária de corticoide é
considerada essencial. Devido ao efeito deletério sobre o crescimento,
desenvolvimento ósseo e aspeto físico de doses intermédias ou elevadas de
corticoide, é habitualmente recomendada a associação precoce de azatioprina (1-
2 mg/kg dia) ou 6-mercaptopurina (1,5 mg/kg dia) desde que não haja
contraindicações. Não existe muita experiência com azatioprina isoladamente
como terapêutica de manutenção, mas parece ser uma boa opção nos casos em que
não se consegue suspender completamente o tratamento. Regimes com ciclosporina
A como terapêutica inicial nas crianças com HAI não parecem ser superiores às
opções mais tradicionais e devem ser consideradas de investigação1,9.
