Gastrenterologia oncológica: necessária?
ARTIGO DE OPINIÃO
Gastrenterologia oncológica - necessária?
*
Gastroenterology oncology - required?
Marie Isabelle Cremers
Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar de Setúbal EPE, Hospital de São
Bernardo, Setúbal, Portugal
Correio eletrónico: cremers_tavares@hotmail.com
Nos últimos anos temos assistido a um movimento transversal mundial de reflexão
sobre gastrenterologia oncológica e sobre a forma de a organizar.
De uma forma geral, os gastrenterologistas estão ligados ao cancro digestivo em
muitas vertentes: na prevenção (p. ex. na educação da população no que concerne
a hábitos alimentares, tabágicos e prática de exercício físico); no rastreio
(nomeadamente do cancro colorrectal); na vigilância (p. ex. do esófago de
Barrett, da cirrose hepática, da doença inflamatória intestinal, dos pólipos do
cólon); no diagnóstico (clínico, endoscópico); no estadiamento (nalguns casos é
indispensável a realização de ecoendoscopia); no apoio ao doente e à família (é
muitas vezes o gastrenterologista a dar a notícia do cancro e apoiar o doente e
a família); na referenciação e discussão em consulta de decisão terapêutica; na
resolução de complicações, quer do cancro quer da sua terapêutica; no apoio
nutricional; na paliação, que por vezes é endoscópica (colocação de próteses,
p. ex.); no apoio de fim de vida. Este panorama demonstra que a
gastroenterologia oncológica não só é necessária, como faz parte da atividade
diária dos gastrenterologistas, quer em Portugal quer noutros países. São os
gastrenterologistas que realizam em Portugal cerca de 160.000 colonoscopias/
ano, cerca de 200.000 polipectomias/ano, que diagnosticam a maioria dos 7.500
cancros colorrectais/ano, para além dos cancros do esófago, estômago, pâncreas,
fígado, vias biliares, etc.
Então porquê a pergunta? Porque o gastrenterologista nem sempre coordena o
percurso do doente, como seu verdadeiro médico assistente. Na maioria dos
casos, interage com o doente no início, a meio ou no final do seu percurso
oncológico, tendo o doente que fazer o seu périploentre vários especialistas
(gastrenterologista, oncologista médico, cirurgião, radioterapeuta, etc.), com
possibilidades de confusão, atrasos, má qualidade de vida, quer para o doente
quer para os seus cuidadores. Esta evidência tem levado, nos últimos anos, a
procurar uma mudança de atitude perante o doente com cancro digestivo,
colocando o gastrenterologista no centro dos cuidados prestados ao doente,
orientando-o, assim como aos seus cuidadores, em todo o seu percurso.
O que se passa nos outros países? De uma forma global, admite-se que a
incidência dos casos de cancro digestivo seja de 3.000.000 de doentes/ano e
mais de 2.000.000 de óbitos/ano em todo o Mundo1. A estes devem adicionar-se os
doentes tratados por outros cancros, com manifestações digestivas desses
cancros ou do seu tratamento. A título de exemplo refiro a entidade
recentemente descrita por Andreyev et al.2, a doença de radiação pélvica. Esta
entidade pode ser definida como o aparecimento de problemas transitórios ou de
longa duração, desde ligeiros a muito graves, provenientes de tecidos não-
cancerosos e resultantes do tratamento por radioterapia de tumores localizados
na pélvis2. A atitude de muitos profissionais de saúde em relação a
manifestações gastrointestinais de outros cancros ou do seu tratamento é muitas
vezes a de as ignorar ou minorar, dando maior importância aos problemas
considerados mais relevantes, o cancro em si, ou o seu tratamento e seguimento.
Não deve ainda ser esquecido que estes cancros vão ocorrer, cada vez mais, em
indivíduos idosos e com comorbilidades, complicando o seu tratamento (curativo
ou paliativo).
A Organização Mundial de Gastrenterologia (WGO), consciente do peso crescente
que representa esta situação, criou recentemente a Digestive Oncology Task
Force, cujo presidente é o professor Chris Mulder, de Amsterdão. O professor
Chris Mulder considera que a prioridade é elaborar um curriculum de treino para
oncologistas digestivos e criar locais para realizar este treino3. Já existem
centros de treino patrocinados pela WGO na área da endoscopia digestiva.
Nos EUA, onde a prática clinica dos gastrenterologistas é semelhante à acima
descrita, prevê-se um crescimento dos casos de cancro digestivo muito superior
às capacidades de tratamento dos oncologistas americanos1. Em 2008, Terdiman,
num artigo de reflexão que se pode considerar como uma pedra basilar deste
movimento internacional, propõe que o gastrenterologista ocupe um lugar central
no percurso do doente com cancro digestivo e termina com a formação de um grupo
de trabalho que inclui gastrenterologistas e oncologistas médicos, no sentido
de elaborar um curriculum de formação do oncologista digestivo, que possa ser
acreditado pelas sociedades científicas americanas4. Três anos depois, Winaver
et al. propõem um curriculum para a formação de oncologistas digestivos,
acrescentando um ano de endoscopia oncológica avançada após o internato
complementar de gastrenterologia ou, para além disso, acrescentar mais um ano
de ensino em terapêutica direta do cancro1. Os EUA já têm antecedentes de
formação especializada dentro da gastrenterologia, como é o caso da formação em
endoscopia avançada, recentemente proposta pela American Society for
Gastrointestinal Endoscopy (ASGE)5. Neste programa, os candidatos
(gastroenterologistas ou internos de gastrenterologia) devem candidatar-se a
uma ou várias áreas de endoscopia avançada e os serviços com capacidade
formativa devem anunciar a sua disponibilidade. Um grupo da ASGE coloca, então,
os candidatos nos serviços com vagas disponíveis, as quais são, presentemente,
muito inferiores à procura, daí a necessidade de serem corretamente atribuídas.
Na Ásia a situação é semelhante, sendo que em 4 países (India, Japão, China e
Coreia do Sul) alguns gastrenterologistas administram a quimioterapia --- que
é, na realidade, a barreira a ultrapassar. A constatação do aumento crescente
dos casos de cancro digestivo, aliado à complexidade crescente do seu
tratamento, levou à proposta de um curriculum de formação de oncologistas
digestivos nesses países. O curriculum incluiria 2 anos de medicina interna, 2
anos de gastrenterologia e oncologia básica e 2 anos de oncologia digestiva
avançada, incluindo a endoscopia avançada e a quimioterapia6. Está assim em
formação, na Ásia, uma nova especialidade de oncologia digestiva. Neste
espírito foi criada a secção da International Digestive Cancer Alliance (IDCA)
da Ásia/Pacífico, em setembro de 2010. Esta Sociedade tem como objetivos juntar
gastrenterologistas, hepatologistas, oncologistas médicos, cirurgiões e
radioterapeutas na criação desta nova sub-especialidade; discutir e criar novas
«guidelines» para a prevenção e tratamento do cancro digestivo; trabalhar com
faculdades locais a fim de criar oportunidades de treino em oncologia
digestiva; realizar investigação nesta área6.
Em África, a situação ainda não está tão organizada, particularmente na África
subsaariana, onde há grandes contrastes no acesso aos cuidados de saúde.
Contudo, a preocupação com o tratamento dos doentes com carcinoma hepatocelular
levou à criação da African Middle East Society for Digestive Oncology, em
fevereiro 20121.
No Médio Oriente, onde se regista uma elevada incidência de cancro gástrico e
esofágico, os gastrenterologistas estão muito envolvidos na investigação,
rastreio e terapêutica do cancro digestivo7. A título de exemplo de colaboração
científica internacional nesta área destaca-se o Golestan Cohort, estudo
prospetivo sobre cancro do trato gastrointestinal alto, conduzido pelo centro
de investigação da Universidade de Teerão, em conjunto com a Organização
Mundial de Saúde, os EUA e o Reino Unido8. Encontra-se em formação a secção do
IDCA do Médio Oriente.
Na Europa, a Sociedade Europeia de Cancro Digestivo (ESDO), secção europeia da
ICDA, foi criada em 2008 - http://www.esdo.org - tendo várias sociedades
nacionais afiliadas, como a Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia, assim
como sócios individuais, com interesse particular na área do cancro digestivo9.
Tem como objetivos: divulgar e qualificar a terapêutica médica de tumores do
tubo digestivo por equipas multidisciplinares; melhorar e promover o rastreio,
o diagnóstico precoce, a prevenção primária e o tratamento de lesões pré-
malignas e/ou malignas do tubo digestivo; promover investigação em oncologia
digestiva; organizar a formação e o intercâmbio académico; desenvolver normas
de orientação clínica.
Existem centros académicos europeus a oferecer «fellowships» em oncologia
digestiva. Na França e na Bélgica já existem programas de formação em oncologia
digestiva bem estruturados e a prática dos gastrenterologistas tratarem doentes
com cancro digestivo é corrente nestes países. Na Alemanha, apesar de não
existir um curriculum aprovado, também há muitos gastrenterologistas a
administrar quimioterapia10.
O European Board of Gastroenterology and Hepatology (EBGH) publicou em 2012 a
atualização do seu Blue Book, que contém a proposta de curriculum europeu da
especialidade e as características às quais devem obedecer os centros de treino
para acreditação, assim como as formas de candidatura para Fellow e para Centro
de Treino Europeu (http://www.ebgh.org)11. No Blue Book também foram
apresentados, pela primeira vez, os programas de formação para 4 sub-
especialidades: hepatologia, nutrição, endoscopia avançada e oncologia
digestiva.
O programa de formação em oncologia digestiva tem a duração de 2 anos, podendo
uma parte ser realizada durante o internato complementar de gastrenterologia
(mesmo durante parte dos 2 anos dedicados à medicina interna), sendo um ano
realizado após o término do internato complementar de gastrenterologia. Divide-
se em 12 secções, da seguinte forma11:
1. Conhecimentos gerais
2. Administração de quimioterapia e agentes biológicos
3. Prescrição e administração de agentes biológicos
4. Radioterapia
5. Cirurgia
6. Endoscopia avançada
7. Cancro esofágico
8. Cancro gástrico
9. Cancro pancreático
10. Carcinoma hepato-celular e tumores biliares
11. Cancro colorrectal
12. Tumores raros (linfomas, neuroendócrinos, GIT, etc.)
Os locais de treino devem ser centros de gastrenterologia com interesse
especial em oncologia digestiva, com massa crítica de doentes, quer em regime
de internamento quer ambulatórios. Deve ter um mínimo de 2 gastrenterologistas
com interesse em oncologia, realizar reuniões multidisciplinares semanais, ter
experiência em endoscopia terapêutica oncológica avançada, fazer investigação
nesta área e estar localizado num hospital com oncologistas médicos, cirurgiões
oncológicos, radioterapia e consultadoria em genética clínica.
E em Portugal? Os gastrenterologistas portugueses têm uma atividade semelhante
aos gastrenterologistas dos outros países, com muito contacto com doentes com
cancro digestivo, sem contudo assumir todo o seu tratamento. Já há bastante
experiência no manuseamento de terapêuticas complexas noutras áreas da
gastrenterologia, como na doença inflamatória do intestino e nas hepatites
víricas. O programa do internato complementar de gastrenterologia foi
recentemente revisto (DR Port 317/2012)12 e contempla, nos estágios opcionais,
a possibilidade de estágio, até 6 meses, em oncologia digestiva, o que poderá
ser complementado com a formação adquirida noutros períodos, sem, contudo,
levar a uma sub-especialização em oncologia digestiva. Esta deveria ser
adquirida com um programa adequado, que poderia ser inspirado no programa de
formação proposto pelo EBGH. Esta sub-especialização em oncologia digestiva
deveria ser acreditada pelas sociedades científicas e pela Ordem dos Médicos.
Penso que há lugar, em Portugal, para a oncologia digestiva, como secção
especializada ou grupo de reflexão da SPG. Há lugar para gastrenterologistas
dedicados a esta área, pelo menos em alguns serviços de maior dimensão, onde já
existem secções dedicadas à hepatologia, à doença inflamatória intestinal, à
endoscopia avançada. Numa altura em que se verifica um aumento significativo do
número de vagas atribuídas ao internato complementar de gastrenterologia (26 em
2012 versus 4-8 vagas há 30 anos), a oncologia digestiva poderá constituir uma
opção de carreira para os futuros gastrenterologistas.
