Clostridium difficile: infeção e ribotipos
EDITORIAL
Clostridium difficile: infeção e ribotipos
Clostridium difficile: Infection and ribotypes
Helena Lomba Viana
Serviço de Gastrenterologia, Hospital Militar D. Pedro V, Porto, Portugal
Correio eletrónico: helenaviana555@gmail.com
Clostridium difficile (C. difficile) é uma bactéria Gram positiva, anaeróbia
estrita, formadora de esporos, abundante no solo e águas estagnadas1.
Foi descoberta pela primeira vez em 1935, mas só a partir de 1978 é que foi
associada em humanos ao diagnóstico de colite pseudomembranosa2-5.
Trata-se de uma bactéria comensal do trato gastrointestinal, que coloniza o
cólon em cerca de 3% dos adultos saudáveis e em 10-30% dos doentes
hospitalizados. Em condições normais, a microflora intestinal inibe o
crescimento de C. difficile. No entanto, quando o equilíbrio da flora
intestinal é alterado por intermédio de antibióticos, o C. difficile encontra
as condições propícias à sua germinação, colonização e segregação de
toxinas5,6.
Durante a progressão da infeção associada a C. difficile começa um ciclo de
formação de esporos por esta bactéria, que são libertados no lúmen cólico e que
posteriormente são lançados no meio ambiente. Desconhecem-se ainda os
mecanismos que permitem a sobrevivência, germinação e persistência de esporos
no trato intestinal7,8.
O C. difficile produz 2 tipos de toxinas: a toxina A, a qual possui um efeito
enterotóxico e citotóxico, e a toxina B, a qual tem uma forte atividade
citotóxica. A atividade enterotóxica da toxina A induz a secreção aquosa
intensa e o efeito citotóxico das toxinas A e B causam um aumento da
permeabilidade vascular devido à destruição das ligações intercelulares e
posteriormente hemorragia. Além disso, as toxinas A e B induzem a produção do
fator alfa de necrose tumoral e de interleucinas pró-inflamatórias associadas à
formação de pseudomembranas7,9,10.
O C. difficile é responsável por cerca de 30% das diarreias associadas ao uso
de antibióticos7.
Entre os fatores de risco para o desenvolvimento de doença associada ao C.
difficile (DACD), para além do uso de antibióticos, nomeadamente clindamicina,
ampicilina e cefalosporinas de terceira geração, temos também a considerar:
hospitalização prolongada, idade superior a 65 anos, imunossuprimidos, doentes
com comorbilidades, oncológicos, doentes com patologia gastrointestinal,
nomeadamente doença intestinal inflamatória, gastrectomizados e doentes
sujeitos a alimentação entérica1,7,9,11,12. Mais recentemente o uso de
inibidores da bomba de protões foi também sugerido como fator de risco5,12.
O C. difficile pode causar sintomatologia, que varia desde uma diarreia aquosa
até casos mais graves de colite pseudomembranosa, megacólon tóxico ou
perfuração cólica1,5,7,9. Febre, arrepios, dor abdominal localizada sobretudo
no hipogastro, aumento de creatinina e leucocitose são frequentes, mas apenas
detetados em menos de 50% dos doentes. Quando surge aumento do lactato sérico,
falência renal, hipertensão arterial, íleo paralítico ou choque, o quadro
clínico torna-se mais grave7,13.
O diagnóstico de C. difficile é feito através de vários métodos nomeadamente:
deteção direta da toxina em amostras de fezes, por vezes após a cultura das
mesmas para aumentar a sensibilidade, e ensaio de neutralização de citotoxinas,
métodos que demoram 3-4 dias até se obter o resultado; imunoensaio para a
deteção do antigénio pelo teste da glutamato-desidrogenase (GDH), que tem alta
sensibilidade mas não diferencia estirpes toxigénicas e não toxigénicas, e
imunoensaio para toxina A e/ou B, que tem alta especificidade, métodos que
permitem obter o resultado em minutos; ensaios moleculares para os genes
codificadores de ambas as toxinas, os quais possuem alta sensibilidade e dão os
resultados ao fim de algumas horas; realização de colonoscopia para a deteção
direta de pseudomembranas. A combinação conjunta de vários dos métodos
anteriores permite o diagnóstico de certeza da infeção1,5,7.
A utilização das técnicas moleculares nos estudos epidemiológicos relativos ao
C. difficile é muito útil na sua caracterização. Essas técnicas incluem
restrição genómica, amplificação por PCR e estudo sequencial de determinadas
regiões dos genes. O método de referência é a ribotipagem por amplificação por
PCR, que permite comparar tamanhos de fragmentos obtidos por este método,
correspondentes a regiões de ARN ribossómico. O padrão de bandas obtido define
um determinado ribotipo, que facilmente é comparado entre centros de
estudo5,6,14,15.
Do ponto de vista epidemiológico, têm sido detetadas alterações importantes
desde o final dos anos 90. Notou-se um aumento marcado do número de casos de
DACD, nomeadamente nos Estados Unidos, Canadá e alguns países europeus. Estas
alterações foram atribuídas ao aparecimento e disseminação de uma nova estirpe
de C. difficile conhecida por B1/NAP1/027, a qual pertence ao ribotipo
0271,3,5,7,16-18. Esta nova estirpe de C. difficile foi estudada intensamente e
observou-se que apresenta uma maior virulência associada à presença de uma
toxina binária, à mutação do gene regulador tcdC e à resistência às
fluoroquinolonas16,18.
A toxina binária é uma transferase, formada por 2 subunidades (cdtA e cdtB),
que está associada a uma maior toxicidade da estirpe, porque aumenta a
adesividade da dita estirpe de C. difficile e atua ao nível do citoesqueleto
das células, provocando uma maior perda de líquidos. Desta forma, as estirpes
portadoras de toxina binária estão associadas a uma maior virulência5,7.
As estirpes hipervirulentas possuem uma deleção de pares de bases do gene
repressor tcdC o que leva a um aumento significativo 3-5 vezes nos níveis de
produção de toxinas, durante a fase estacionária, fator este que contribui para
a elevada virulência dessas estirpes7,19.
No entanto, o aumento das infeções associadas ao C. difficile, não pode ser só
atribuído ao ribotipo 027, mas também a outros, como por exemplo o ribotipo
001, 017, 053, 078 e 106, que possuem um mecanismo similar de hiperprodução de
toxinas5,18.
Existem, no entanto, autores20 que concluem não haver evidência que o ribotipo
027 seja mais virulento que outros ribotipos detetados por PCR, havendo por
isso necessidade de mais estudos neste campo.
O tratamento indicado em caso de doença associada ao C. difficile inclui: em
primeiro lugar suspender o antibiótico desencadeante, promover a correta
hidratação e nutrição do doente, evitar o uso de opiáceos e de fármacos
inibidores do peristaltismo intestinal. Os antibióticos de primeira linha a
utilizar nestes doentes são o metronidazol e a vancomicina. Em caso de
resistência ao metronidazol e/ou de uma maior gravidade da doença, deverá ser
utilizada a vancomicina. Quando surge uma complicação mais grave, nomeadamente
megacólon toxico ou perfuração cólica, a cirurgia está indicada.
A taxa de recidiva de DACD é de cerca de 15-20%, e, nestes casos, a terapêutica
é semelhante à utilizada no primeiro episódio. Após a segunda recidiva, a
rifaximina e a fidaxomicina deverão ser considerados para o tratamento destes
doentes. Para além da antibioterapia nos casos de recidiva, poderá ainda ser
ponderado o transplante de flora microbiana fecal e o uso de probióticos5,7.
Neste número do GE Cardoso et al. apresentam um importante e original estudo
sobre a determinação das diferentes estirpes de C. difficile num grupo de
doentes com infeção causada por esta bactéria.
Tratou-se de um estudo prospetivo de doentes consecutivos com doença associada
a C. difficile, durante um período de 18 meses, que incluiu 20 doentes. A
infeção foi adquirida em contexto nosocomial em 85% dos casos e todos os
doentes se encontravam a fazer antibioterapia.
Após exame cultural das fezes, todas as estirpes isoladas foram caracterizadas
geneticamente, por deteção do gene gluD, e dos genes codificantes das toxinas A
e B. Seguidamente, as estirpes foram genotipadas com determinação dos ribotipos
por amplificação por PCR e separação por eletroforese capilar.
A caracterização genética confirmou que todas as estirpes eram produtoras de
toxina A e em 85% dos casos de toxina B. Foi possível obter um perfil de
ribotipo em 17 estirpes, não sendo nenhuma dominante. Houve 4 ribotipos
detetados em 2 doentes cada, e 9 ribotipos detetados apenas em um doente cada.
Durante o estudo foram isolados 3 novos perfis de ribotipo, sem homologia na
base de dados europeia. A produção de toxina binária foi identificada em apenas
25% dos casos, nomeadamente nos ribotipos 027, 126, 203 e novo ribotipo 3.
Os autores concluíram no estudo apresentado não haver nenhum ribotipo dominante
e também não se ter verificado associação entre a gravidade da doença e os
ribotipos isolados.
O estudo apresentado é inovador e, embora tenha um número reduzido de doentes
incluídos, é muito importante como alerta deste problema.
A caracterização dos diferentes ribotipos de C. difficile e das suas
características, mais ou menos patogénicas, é determinante na orientação
clínica dos doentes com DACD.
De salientar que neste estudo foi efetuada também a determinação dos ribotipos
em causa por amplificação por PCR, o que permitiu ainda a descoberta de 3 novos
ribotipos, desconhecidos até ao momento. Trata-se, portanto, de um grande
contributo em termos científicos, uma vez que com ponto de partida neste estudo
virão a ser incluídos na tabela classificativa europeia dos ribotipos já
identificados de C. difficile.
O facto de não se ter detetado um ribotipo dominante poderá estar associado ao
número limitado de doentes estudados, apenas 20, o que se apresenta como uma
amostra reduzida.
Neste estudo todos os doentes reverteram o quadro clínico com antibioterapia de
uma forma favorável. De salientar que não se registaram casos de DACD com
critérios de gravidade e por isso não houve qualquer caso fatal a mencionar.
Esta situação também poderá estar relacionada com o tamanho da amostra, bem
como o facto de não ter sido possível estabelecer qualquer relação entre a
gravidade da doença e os ribotipos identificados.
A importância clínica deste tema exige a necessidade de serem efetuados mais
estudos sobre o assunto, uma vez que existe ainda um largo caminho a percorrer
até à completa identificação dos ribotipos de C. difficile e das suas
características específicas.
