Será uma refeição ligeira fator de erro na avaliação da dureza hepática por
elastografia hepática transitória?: Um estudo prospetivo
Introdução
A infeção pelo vírus da hepatite B (VHB) e pelo vírus da hepatite C (VHC) são a
causa principal de doença hepática crónica (
DHC)1,2 e o prognóstico da doença é determinado pela extensão e progressão da
fibrose hepática3. Das várias classificações histológicas, o score Metavir é um
dos mais amplamente utilizados (F0 -sem fibrose; F1 - fibrose portal sem
septos; F2 - fibrose portal com alguns septos; F3 - numerosos septos sem
cirrose; F4 - cirrose). Doentes em estádio histológico Metavir ≥ F2 têm forte
indicação para iniciar tratamento, quando comparados com doentes em estádio
Metavir F0/13.
A biopsia hepática é considerada o método «gold standard» na avaliação de
fibrose hepática ou cirrose4. Contudo, é um procedimento invasivo, com algumas
limitações e associado a morbilidade. A principal limitação prendesse com o
tamanho da amostra pois representa apenas 1/50.000 de todo o tecido hepático;
outra limitação importante é a variação intra e interobservador na
interpretação histológica5,6. Relativamente à morbilidade associada, este
procedimento é doloroso em 20% dos casos, ocorrendo complicações graves (tais
como hemorragia ou hemobilia) em 0,5%6. Mesmo considerando um operador e um
patologista experientes, pode ocorrer uma taxa de erro de 20% no estadiamento
da doença hepática. Assim, tem-se enfatizado a necessidade de desenvolver
metodologia não invasiva que avalie com precisão o estádio de fibrose na doença
hepática e que monitorize a progressão da doença e a eficácia dos tratamentos7-
9. Considerando os métodos não invasivos de avaliação de fibrose hepática em
desenvolvimento, os testes serológicos incluem os biomarcadores de classe II
(ou indiretos), baseados na avaliação de alterações funcionais comuns no
fígado, e os biomarcadores de classe I (ou diretos), para detetar o turnover da
matriz extracelular e mudanças nas células fibrogénicas. A combinação de testes
laboratoriais de rotina e marcadores de fibrose tem sido validada em alguns
scores, como o Fibrotest e o APRI10. Alguns destes scores permitem a
classificação de 50-70% dos doentes (como tendo fibrose significativa ou não,
mas não são suficientemente sensíveis para identificação de estádios mais
precoces de fibrose).
Outras técnicas de avaliação da dureza hepática (DH) como a elastografia por
ressonância magnética (ERM) e a elastografia hepática transitória (EHT) estão
também a ser aplicados na prática clínica. A EHT é um método não invasivo,
indolor, rápido e simples de executar. Utiliza uma sonda de ultrassons contendo
um vibrador na sua extremidade que se encosta à pele, este desencadeia uma onda
de choque de média amplitude e baixa frequência (50 Hz) que penetra o fígado
numa profundidade entre 25-65mm abaixo da superfície cutânea, abrangendo um
volume de tecido hepático correspondente a um cilindro com 2 x 2 cm, 100 x
superior ao fragmento retirado por biopsia6. A velocidade de propagação da onda
permite calcular a elasticidade hepática, expressa em kilopascais (kPa). Esse
valor, dependente da velocidade de propagação, relaciona-se diretamente com a
densidade do parênquima hepático. Os valores de DH estão compreendidos entre
2,5-75 kPa e os resultados ficam imediatamente disponíveis11.
A EHT está a ser amplamente usada na avaliação da fibrose hepática,
especialmente na infeção crónica pelo VHC12,13em que o seu uso está indicado
para definir a necessidade de tratamento, segundo as recomendações atuais da
EASL14. Foi provada a sua excelente acuidade na identificação de doentes com
fibrose avançada ou cirrose (Metavir ≥ F3), com uma sensibilidade para F3 e F4
de 65-85% e 76-97%, respetivamente, e uma especificidade de 85-95% e 91-97%15-
17.
Vários estudos têm procurado estabelecer valores cut-off que correlacionem a DH
com o estádio de fibrose, sendo a hepatite crónica pelo VHC a doença hepática
mais explorada15-17. Na hepatite crónica pelo VHB a documentação de valores
cut-off é mais escassa18,19. O valor de DH «normal» foi também estudado
recentemente em 429 indivíduos saudáveis, sem causa aparente de doença hepática
e enzimas hepáticas normais. O valor médio de DH nesses indivíduos foi de
5,5±1,6 kPa20.
Apesar das vantagens, a EHT tem algumas limitações21,22. A medição da DH pode
ser difícil em doentes obesos ou com espaços intercostais estreitos e
impossível em doentes com ascite, sendo imensurável em 4,5% dos casos. Em
análises multivariadas o principal fator associado a falência da medição de DH
por EHT é um IMC acima de 2823. Contudo, mais do que o IMC, o fator limitante
poderá ser a camada adiposa torácica, aspeto que pode ser ultrapassado com
recurso a sondas específicas para obesos.
Outro aspeto importante é a exclusão de potenciais fatores de erro na avaliação
da DH, independentemente do estádio de fibrose. Demonstrou-se, por exemplo, que
indivíduos com hepatite viral aguda ou flares de hepatite crónica apresentam
aumento da DH independentemente da fibrose24-26. De forma similar, a colestase,
a insuficiência cardíaca e a catividade necroinflamatória sobrestimam o valor
de DH. A correlação parece não ser afetada pela esteatose hepática.
Por último, num estudo de 2009, Mederacke et al. Reportaram a interferência da
própria alimentação no valor de DH determinado por EHT, tanto em portadores
crónicos do VHC como em indivíduos saudáveis27. Seguiram-se 2 estudos muito
recentes descrevendo resultados semelhantes em doentes com hepatite crónica por
VHC em diferentes estádios de fibrose e em doentes cirróticos,
respetivamente28,29.
Assim, propusemo-nos avaliar a nossa realidade clínica, estimando a influência
da ingestão alimentar na DH e a potencial interferência desses valores na
orientação clínica dos nossos doentes com hepatite crónica pelo VHC e VHB.
Doentes e métodos
Estudo prospetivo observacional, descritivo e analítico, em que se procedeu à
realização de EHT, em 2 tempos, a cada participante - em jejum e após (30-60
minutos) uma refeição padronizada. A população do estudo englobou os doentes
com infeção crónica pelo VHB e VHC seguidos na consulta de Hepatologia do
Serviço de Gastrenterologia do Hospital de Braga, a quem foi solicitada EHT,
durante um período de 6 meses. O recrutamento dos participantes foi
consecutivo. Os critérios de inclusão foram: idade superior a 18 anos,
portadores de infeção crónica pelo VHB ou VHC, jejum mínimo de 8 horas e
consentimento assinado para participar no estudo. Foram critérios de exclusão:
coinfecção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH), infeção concomitante
pelos VHB e VHC, cirrose hepática descompensada ou insuficiência cardíaca.
Dos 85 doentes com infeção pelos VHB e VHC, com EHT programada nesse período,
foram excluídos 17 (2 recusaram participar no estudo, em 13 não foi possível
aplicar a técnica devido à camada adiposa torácica e 2 eram coinfetados pelo
VIH). Assim, o total da amostra incluiu 42 doentes com infeção crónica pelo VHB
e 26 pelo VHC.
Foi ainda selecionado um grupo controlo de 42 indivíduos (funcionários do
Hospital de Braga e alunos da Escola de Ciências da Saúde), saudáveis, sem
fatores de risco conhecidos para doença hepática, com valores normais de
enzimas hepáticas e serologias víricas negativas.
A recolha de dados foi feita a partir do episódio do procedimento técnico de
EHT, complementada com a consulta do processo clínico e com entrevista direta
dos doentes e controlos. Este estudo foi autorizado pela Administração e
Comissão de Ética do Hospital de Braga e os dados foram informatizados de forma
a garantir o anonimato dos participantes. Foi recolhida informação relativa a
aspetos demográficos, clínico-patológicos, antropométricos, laboratoriais e
técnicos: sexo, idade, presença de infeção VHB ou VHC, peso, altura, índice de
massa corporal (IMC), valores de alanina aminotransferase (ALT), história de
cirrose documentada, plaquetas, DH, variação interquartil (IQR) e taxa de
sucesso antes e após a refeição.
A DH foi medida usando o equipamento Fibroscan® (Echosens, Paris, Franc¸a),
como descrito por Sandrin et al.7. O procedimento foi realizado na posição
supina e colocado o membro superior direito em abdução atrás da cabeça. Foi
usada a sonda M (Echosens, Paris, França), que se encostou à pele na linha
medioaxilar, num espaço intercostal ao nível do lobo direito do fígado, onde se
escolheu e marcou um ponto adequado para as medições.
As medições foram realizadas por 2 operadores experientes e todas as medições
de cada determinação, antes e depois da ingestão alimentar, foram realizadas
pelo mesmo operador, na mesma posição e com um ângulo similar. Procurou-se,
assim, minimizar qualquer variação intra e interobservador.
O resultado final de DH, expresso em kPa, representou a mediana de 10 medições
individuais válidas, com uma taxa de sucesso ≥60%. O valor mediano das
determinações válidas foi considerado representativo apenas se a sua razão com
o IQR fosse inferior a 30%.
De acordo com o desenho do estudo, foram efetuadas medições de 110
participantes em 2 tempos diferentes. A primeira determinação realizou-se em
jejum (mínimo de 8 horas). A segunda determinação realizou-se 30-60 minutos
após a ingestão de uma refeição padronizada (café com 100mL de leite e um
pacote de açúcar ou 200mL de sumo refrigerante, mais um pão com queijo ou
fiambre - total indivíduos tiveram liberdade para deambular.
As medições individuais de cada determinação de DH foram usadas para calcular a
significância das variações intraindividuais após ingestão da refeição ligeira.
Além dos 3 grupos estruturais - infetados pelo VHB, infetados pelo VHC e
controlos - os doentes foram também subagrupados de acordo com o estádio
presumido de fibrose. No caso dos infetados pelo VHB utilizaram-se os valores
de referência de Marcellin et al.18. Na infeção crónica pelo VHC utilizaram-se
os valores de cut-off de Castera et al.8 (tabela_1). Relativamente aos
controlos, dada a ausência de estudos com valores cut-off de DH neste contexto,
tendo em consideração o estudo de Roulot et al., assumiu-se empiricamente DH >
7,1 kPa como DH intermédia20.
Para a análise descritiva aplicaram-se conceitos básicos como a média, mediana,
o desvio padrão, o valor mínimo e máximo. Na caracterização da amostra as
variáveis contínuas idade e IMC foram analisadas através do teste ANOVA
unifatorial (F) usando testes post-hoc para avaliar quais os pares de médias
significativamente diferentes. As variáveis contínuas ALT e plaquetas foram
analisadas pelo teste t de Student (t). Para análise da variável nominal sexo
utilizou-se o teste qui-quadrado (c2). Para a análise das variações
intraindividuais, medida antes e após a ingestão alimentar, aplicou-se o teste
t de Student para amostras emparelhadas depois de se verificar que a
distribuição das medições de DH era normal (teste de Kolmogorov Smirnov) antes
e depois da refeição no mesmo indivíduo.
O tratamento estatístico foi efetuado com recurso ao software estatístico
Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 19.0®. Um valor de p igual
ou inferior a 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
Resultados
A tabela_2 resume as características demográficas, clínicopatológicas,
antropométricas e laboratoriais da amostra (nos seus grupos e subgrupos). Entre
os indivíduos com infeção crónica pelo VHB e pelo VHC não houve diferença
significativa relativamente ao sexo, idade e IMC. Quando comparados os grupos
de doentes vs grupo controlo, verificou-se um predomínio do sexo masculino nos
doentes (p = 0,005), o grupo controlo era significativamente mais jovem (p <
0,001) e o grupo de doentes com hepatite crónica pelo VHB apresentava um IMC
médio mais alto (p = 0,006).
Em relação aos valores laboratoriais observou-se que os doentes com hepatite
crónica pelo VHC apresentavam valores de ALT significativamente mais altos (p =
0,002) do que os doentes com hepatite crónica pelo VHB. Não se encontrou
diferença no valor de plaquetas (p = 0,981).
Quando avaliada a totalidade da amostra verificou-se uma diferença
significativa nos valores de DH após a refeição ligeira (p = 0,002), sendo que
a média dos valores variou de 7,2 kPa para 7,6 kPa (tabela_3). Utilizando a
mediana dos valores de DH, verifica-se que esta variou de 5,4 para 5,6.
Considerando a patologia e analisando separadamente os 3 grupos da amostra,
apesar de uma tendência para aumento dos valores de DH após a refeição ligeira,
não se verificou uma variação significativa em nenhum dos subgrupos - VHB de
6,8 kPa para 7,3 kPa (p = 0,092), VHC de 11,1 kPa para 11,9 kPa (p = 0,134) e
controlos de 5,2 kPa para 5,3 kPa (p = 0,644) (tabela_3). Considerando a
mediana dos valores de DH, esta tendência de aumento ainda se atenua mais - VHB
de 5,6 kPa para 6,2 kPa, VHC de 7,15 kPa para 7,45 kPa e controlos sobreponível
em 5,1 kPa.
Quando se subagrupou a amostra de acordo com o estádio presumido de fibrose
(tabela_4) observou-se que nos estádios de baixa DH houve uma variação
estatisticamente significativa e que o valor médio em jejum variou de 4,8 kPa
para 5,2 kPa após a refeição (p < 0,001) e de 4,9 kPa para 5,1 kPa se
considerássemos o valor mediano. Nos estádios de DH intermédia e alta DH
verificou-se um aumento no valor médio de DH, mas esta variação não foi
significativa.
Aprofundando a análise da variação de DH por estádio de fibrose presumida em
cada grupo da amostra obtiveram-se os resultados expressos na tabela_5. Na
hepatite crónica pelo VHB observou-se que para valores de baixa DH houve uma
variação estatisticamente significativa da condição de jejum para o estado pós-
prandial (p = 0,001), com um aumento no valor médio de 4,7 kPa para 5,4 kPa.
Para valores de DH intermédia verificou-se um aumento no valor médio, enquanto
para valores de alta DH observou-se uma diminuição do valor médio de DH, porém,
em ambos os intervalos a variação não foi significativa. Em relação à hepatite
crónica pelo VHC as variações de DH para os 3 estádios de fibrose presumida não
foi significativa, apesar de em todos eles se observar um aumento no valor
médio de DH do estado de jejum para o estado pós-prandial. Na maioria dos
controlos, que apresentavam valores de DH baixa (considerada normal), também se
verificou um aumento da DH, embora não significativo, do estado de jejum para o
pós-prandial.
Da totalidade dos doentes infetados (68 indivíduos) observou-se que 8 deles
(11,8%) viram alterado o seu estádio presumido de fibrose após a refeição: 2
com hepatite crónica pelo VHB passaram do intervalo de baixa DH para DH
intermédia (fibrose significativa); um com hepatite crónica pelo VHB e 2 com
hepatite crónica pelo VHC passaram do estádio de DH intermédia para alta DH
(cirrose presumida); 3 doentes desceram para um intervalo de DH inferior (um
doente com hepatite crónica pelo VHB e um com hepatite crónica pelo VHC
passaram de DH intermédia para baixa DH e um doente com hepatite crónica pelo
VHC passou de alta DH para DH intermédia).
Discussão
A avaliação da DH através do uso da EHT está a ser amplamente usada como método
não invasivo para estadiar fibrose na DHC. Vários estudos demonstraram uma boa
correlação entre o estádio histológico e a DH medida pela EHT, em particular
para fibrose avançada e cirrose15-17,23. Contudo, diversos fatores, que não a
fibrose, podem influenciar o valor de DH21. Dado este método estar a ser
amplamente aplicado na prática clínica e ser já considerado nas Guidelines de
tratamento e orientação dos doentes, é essencial que a medição da DH seja a
mais padronizada possível.
Mederacke et al. chamaram a atenção, num estudo piloto recente, para um novo
fator de confundimento na medição de DH por EHT. Demonstraram que numa
população de doentes com hepatite crónica pelo VHC a ingestão alimentar
condicionava um aumento da DH imediatamente após até 60 minutos a seguir a uma
refeição27. Nesta linha de investigação pretendeu-se avaliar o efeito da
ingestão alimentar na DH duma população mais alargada, com condições bem
estudadas por EHT e intervalos de fibrose presumida já estabelecidos (hepatite
crónica por VHB, VHC e controlos).
Sob o ponto de vista estatístico, a principal observação deste estudo foi de um
aumento estatisticamente significativo nos valores de DH do jejum para o estado
pós-prandial apenas na hepatite crónica pelo VHB sem fibrose significativa. A
ausência de aumento significativo de DH no estado de jejum para o estado pós-
prandial nos doentes com hepatite por VHC afasta-se dos resultados de
Mederacke, o que poderá relacionar-se com o fato da nossa amostra ter um número
inferior de doentes com VHC e, mais provavelmente, por usarmos intervalos de DH
diferentes para fibrose presumida. Como referido, adotamos os intervalos de DH
dos estudos de Castera et al. para hepatite crónica pelo VHC porque estes
mostraram uma forte correlação com os estádios de fibrose Metavir, com curvas
AUROC variando de 0,79-0,83 para fibrose significativa (F ≥2)16. Contudo, tendo
em consideração que não há valores consensuais e que não foi realizada biopsia
hepática, poderá justificar-se esta margem de diferença nos nossos achados. A
repetição do teste após a refeição com variação possível de 30 minutos
(intervalo entre 30-60 minutos após a refeição ligeira), em vez da utilização
de um momento fixo, poderá também ter contribuído para algum enviesamento.
Uma justificação invocada para as variações na DH pósprandial é o aumento do
fluxo sanguíneo hepático após a ingestão alimentar. Três estudos, por
diferentes técnicas, apoiam esta teoria30-32. Estudos com ERM em indivíduos
saudáveis reportaram que o valor de DH não se altera do estado de jejum para o
estado pós-prandial33, possivelmente explicado por um mecanismo regulador em
que quando o fluxo da veia porta aumenta o fluxo da artéria hepática diminui.
Isto vem ao encontro dos nossos achados e de Mederacke, uma vez que não se
encontrou diferença significativa na variação da DH nos controlos depois da
refeição. Já nos doentes, mesmo sem fibrose significativa presumida (baixa DH),
este mecanismo não parece funcionar de igual modo, conforme documentamos nos
infetados pelo VHB e Mederacke documentou nos doentes com VHC. Poderá o
processo inflamatório associado à hepatite perturbar os mediadores de
regulação? Isto também parece diferente do que acontece em estádios mais
avançados de fibrose. A população com fibrose intermédia e avançada é bastante
heterogénea em si mesma, estando também pouco explorados os mecanismos
potencialmente envolvidos na regulação do fluxo sanguíneo hepático nestes
estádios de fibrose.
Na infeção crónica pelo VHB, bem como na infeção crónica pelo VHC, estádios de
fibrose significativa (Metavir F ≥2) requerem o início de tratamento12. Daí a
importância de avaliar as implicações clínicas deste possível fator de
confundimento na avaliação de DH. Apesar das variações com o estado pós-
prandial terem sido de tendencial aumento na DH, verificaram-se oscilações em
ambos os sentidos. De acordo com os pontos de corte definidos nos métodos,
apenas 11,8% dos casos mudariam de estádio presumido de fibrose na condição
pós-prandial. Esta percentagem poderia aumentar se fossem considerados cut-offs
diferentes, para valores de DH ≤6 kPa, conforme preconizado por alguns autores
para definir ausência de fibrose significativa tanto para a hepatite C34 como
para a hepatite B. Apesar de considerarmos útil a padronização do procedimento
para uniformizar a linguagem em futuros estudos e para que na prática clínica
possamos ser mais objetivos, os resultados deste estudo não mostraram uma
interferência significativa deste possível fator de confundimento na decisão e
orientação clínica dos doentes.
Uma das limitações deste estudo prende-se com a ausência de correlação direta
dos valores de DH com medidas do fluxo esplénico e portal, deixando alguma
margem de especulação.
Conclusão
No nosso estudo a ingestão alimentar fez variar o valor de DH no subgrupo de
doentes com hepatite crónica pelo VHB com baixa fibrose presumida. Assim, este
fator não parece interferir de forma significativa com a decisão e orientação
clínica dos doentes, o que não nos permite fazer sugestões sobre a utilidade de
efetuar o exame em jejum.
