Associação e poder discriminatório da atividade física para a prevenção da
sarcopenia em mulheres pós-menopáusicas
INTRODUÇÃO
A sarcopenia é caraterizada pela presença de um reduzida massa muscular
associada ao comprometimento da função do músculo (força ou desempenho físico),
espelhando a influência de distintos fatores entre os quais se incluem o
envelhecimento (hormonas sexuais, apoptose, disfunção mitocondrial), o desuso
(imobilidade, limitados níveis de atividade física habitual), a inadequada
nutrição/absorção dos nutrientes, a presença de fatores endócrinos (resistência
insulínica, anormal função da tiroide), a frequência de doenças neuro-
degenerativas (perda de neurónios motores) e a caquexia (Cruz-Jentoft et al.,
2010).
O declínio anual da massa muscular é particularmente evidente após os 50 anos -
entre 0.6% (Aloia, McGowan, Vaswani, Ross, & Cohn, 1991) e 2% (Rolland
& Vellas, 2009) e particularmente nos primeiros três anos após a instalação
da menopausa (Maltais, Desroches, & Dionne, 2009), sendo as fibras
musculares glicolíticas as mais afetadas, com consequências adversas na força e
potência muscular (Rolland & Vellas, 2009). Segundo Clark e Taylor (2011),
após os 65 anos e a cada 5 anos a diminuição da força muscular situa-se entre
4.5% e 5.5%, traduzindo não apenas a restrição das fibras musculares mas também
a deficiente capacidade de ativação dos neurónios motores pelo sistema nervoso,
especialmente nos maiores grupos musculares proximais.
Derivado da presença de uma maior esperança de vida e de uma inferior massa
muscular da mulher, comparativamente ao género masculino, e considerando ainda
os limitados níveis de atividade física habitualmente registados nesta
população, a sarcopenia representa um potencial problema de saúde pública na
mulher pós-menopáusica, originando limitações na sua mobilidade, obstáculos na
realização das tarefas do dia-a-dia, incremento do risco de queda (Boirie,
2009), resistência insulínica (Barsalani, Brochu, & Dionne, 2013) e maior
severidade da sintomatologia do climatério (Lee & Lee, 2013). Quando a
sarcopenia coabita com a sobrecarga ponderal patológica, particularmente com a
obesidade central, tende a afetar também a aptidão física funcional (Moreira et
al., 2008), a condição óssea (Vaidya, 2014), os parâmetros biomecânicos de
pressão plantar (Monteiro et al., 2010) e o risco cardiometabólico (Chung,
Kang, Lee, Lee, & Lee, 2013) da mulher pós-menopáusica.
Segundo Vilaça et al. (2014), apesar das mulheres idosas obesas e ativas
fisicamente evidenciarem maior quantidade de massa magra em relação às
eutróficas esta caraterística não se revela suficiente na preservação da
qualidade muscular (força muscular/massa magra) e da aptidão aeróbia e
muscular. Assim, a presença de hábitos de exercício na meia-idade é um fator
protetor contra a sarcopenia numa idade mais avançada, sendo efetiva na
preservação da massa muscular, da força e da performance do músculo. O treino
de força melhora a sensibilidade à insulina e reforça a síntese proteica
miofibrilar devendo ser combinado com o exercício cardiovascular e associado a
um adequado consumo proteico de cerca de 1.2 g/kg de peso/dia (Cruz-Jentoft et
al., 2010). Pode-se evidenciar (Bann et al., 2014) que maiores níveis de
atividade física/dispêndio energético estão articulados a uma melhor massa e
força muscular apendicular na mulher, sugerindo-se a necessidade de cumprimento
de níveis de intensidade moderada-vigorosa. Segundo Kemmler e von Stengel
(2013), uma frequência de exercício de pelo menos duas sessões por semana é
determinante na condição muscular da idosa.
Apesar da destacada prevalência da sarcopenia entre os idosos, esta síndrome
permanece ainda pouco reconhecida na prática clínica, carecendo de um
apropriado diagnóstico e tratamento. O desenvolvimento de estudos que
contribuam para a melhoria da sua prevenção e terapêutica (Nedergaard,
Henriksen, Karsdal, & Christiansen, 2013) e a identificação das componentes
da prescrição de exercício (tipo, intensidade, duração) direcionadas para a
preservação da condição músculo-esquelética e da sua função na mulher pós-
menopáusica revelam-se de grande importância (Bann et al., 2014). Os estudos
que avaliam os níveis de atividade física habitual nesta população através do
Internacional Physical Activity Questionnaire (IPAQ) examinam particularmente a
sua relação com a sintomatologia do climatério (Canário et al., 2012; Tan,
Kartal, & Guldal, 2014) e com a qualidade de vida (Gonçalves et al., 2011;
Vagetti et al., 2015), sendo mais limitadas as pesquisas que relacionam a
atividade física com a composição corporal (Wee et al., 2013). Neste âmbito, o
estudo agora apresentado teve como objetivo analisar a associação e o poder
discriminatório da atividade física, avaliada através do IPAQ, para prevenção
da sarcopenia em mulheres nesta etapa do envelhecimento reprodutivo.
MÉTODO
O estudo integra o projeto Menopausa em Forma, aprovado pela Fundação para a
Ciência e Tecnologia (POCI/DES/59049/2004) e pela Universidade de Trás-os-
Montes e Alto Douro (UTAD, Portugal) e concebido para analisar os efeitos do
exercício no risco cardiovascular e de queda e na aptidão física e funcional de
mulheres pós-menopáusicas.
As participantes integraram voluntariamente o projeto em resposta a várias
ações de divulgação do mesmo (anúncios de jornal, panfletos distribuídos na
comunidade, reportagens na televisão, entre outros) ou foram encaminhadas pelo
médico de família. O recrutamento da amostra foi realizado entre novembro de
2005 e março de 2006 e a inclusão no estudo foi precedida da avaliação da
história clinica e reprodutiva. O estudo atendeu aos procedimentos da
Declaração de Helsínquia (World Medical Association, 2013), tendo sido obtido
de todas as participantes o consentimento informado assinado. O protocolo de
pesquisa não foi submetido à Comissão de Ética da UTAD pelo facto deste órgão
colegial ter sido estabelecido apenas em 2012.
As avaliações foram conduzidas no Laboratório de Aptidão Física, Exercício e
Saúde da UTAD por dois técnicos treinados e supervisionados pela investigadora
responsável do projeto.
Amostra
A amostra incluiu 257 mulheres pós-menopáusicas com média de idade de 57.2 ±
6.6 anos. Os critérios de inclusão observados foram os seguintes: (a) ausência
de menopausa precoce; (b) inexistência de significativa doença renal, hepática
ou hematológica; (c) não existência de sintomas de angina de peito ou de
enfarte do miocárdio nos últimos 3 meses; (d) ausência de uma hipertensão
descontrolada (pressão arterial sistólica ≥ 200 mmHg e/ou pressão arterial
diastólica ≥ 105 mmHg); (e) não utilização de medicação β-bloqueadora ou
antiarrítmica e; (f) inexistência de condições músculo-esqueléticas passíveis
de condicionarem a prática de exercício ou serem exacerbadas pela mesma.
A menopausa foi classificada de natural, quando o termo dos ciclos menstruais e
ovulatórios decorreu sem causa patológica evidente, existindo uma amenorreia
permanente há pelo menos 12 meses. O tempo de menopausa (1, TM ≤ 10 anos; 2, TM
> 10 anos), a utilização de terapia hormonal (0, não documenta uso de TH; 1,
documenta o uso de TH), o uso de métodos contracetivos (0, não utilizou; 1,
utilizou) e a regularidade dos ciclos menstruais no estádio reprodutivo (0,
não; 1, sim) foram expressos numa escala ordinal. Esta última variável foi
definida pela presença de ciclos menstruais consistentes com uma duração entre
21 e 35 dias
Instrumentos e Procedimentos
A medição da altura (ALT) foi efetuada com o estadiómetro SECA 220 (Seca
Corporation, Hamburg Germany), sendo cumpridos os procedimentos definidos por
Heyward e Wagner (2004) e considerado um limite de tolerância de 2 mm. O peso
(P) e a massa muscular esquelética (MME) foram avaliados com a bioimpedância
octopolar InBody720 (Biospace Co. Ltd, Seoul, Coreia), respeitando os
procedimentos referidos no manual do equipamento (Biospace, 2004) e as normas
de preparação expressas na literatura (Chumlea & Sun, 2005). Este
equipamento emprega oito elétrodos (4 posicionados sobre as palmas da mãos e
dos polegares e, os outros quatro, nos calcanhares e na parte anterior dos pés)
possibilitando a análise da impedância de 5 regiões do corpo (membros
superiores, tronco e membros inferiores), através da medição da resistência a 6
frequências (1 kHz, 5 kHz, 50 kHz, 250 kHz, 500 kHz e 1000 kHz) e a reatância a
três frequências (5 kHz, 50 kHz e 250 kHz). As avaliações foram realizadas pelo
mesmo técnico e os pontos de contacto do corpo com os elétrodos foram
previamente limpos com um tecido eletrolítico recomendado pelo fabricante. Os
dados foram eletronicamente importados para o Excel, utilizando o software
Lookin'Body 3.0 (Biospace Co. Ltd, Seoul, Coreia). O índice de massa muscular
esquelética [IMME= (MME/P) × 100] foi calculado de acordo com a fórmula
proposta por Janssen, Heymsfield, e Ross (2002), considerando-se existir
sarcopenia na presença de IMME≤ 28%. A validade do InBody 720 na estimação da
composição corporal total e segmentar é documentada na literatura (Ling et al.,
2011). Os erros técnicos do P, da ALT e da MME, obtidos com base na realização
de medições em duplicado em 10 mulheres pós-menopáusicas e através da aplicação
da fórmula ET= (åd2/2n)0,5 (d, diferença entre as duas avaliações; n, número de
elementos da amostra), foram respetivamente os seguintes: 0.06 kg, 0.09 cm e
0.20 kg.
A atividade física foi avaliada através da versão longa do International
Physical Activity Questionnaire (IPAQ), reunindo questões relacionadas com a
frequência e a duração das atividades físicas realizadas por mais de dez
minutos contínuos durante a última semana e abrangendo 4 domínios de atividade
física (trabalho, transporte ativo, atividades domésticas e jardinagem, lazer).
Cada um dos referidos domínios foi expresso em minutos/semana através da
multiplicação da frequência semanal pela duração de cada uma das atividades
realizadas. Para o cálculo do gasto energético procedeu-se à multiplicação do
valor do dispêndio de energia de acordo com a atividade realizada,
considerando-se a sua duração e frequência semanal (tempo em minutos/semana). A
conversão dos dados obtidos pelo IPAQ em medida de equivalente metabólico
(METs) foi realizada considerando os seguintes coeficientes: trabalho (3.3
METs, caminhada; 4.0 METs, atividade moderada; 8.0 METs, atividade vigorosa),
transporte ativo (3.3 METs, caminhada; 6.0 METs, deslocação com bicicleta),
atividades domésticas e jardinagem (4.0 METs, atividade moderada no jardim/
quintal; 3.0 METs, atividade moderada dentro de casa; 5.5 METs, atividade
vigorosa no jardim/quintal) e tempo livre (3.3 METs, caminhada; 4.0 METs,
atividade moderada; 8.0 METs, atividade vigorosa). O produto do valor de METs
da AF pela sua duração e frequência resultou no gasto calórico em METs -
minutos/semana e a sua conversão em kcal/semana foi obtida através da fórmula:
METs-minutos/semana × Peso (kg)/60. O questionário IPAQ foi aplicado e
analisado pelo mesmo técnico e o seu processamento obedeceu às diretrizes
disponibilizadas no site www.ipaq.ki.se. A validade e a confiabilidade deste
questionário estão documentadas na literatura (Craig et al., 2003).
Análise Estatística
Os dados foram analisados recorrendo ao programa estatístico SATA (versão 7.0.
Stata Corp., College Station, USA). O poder discriminatório e os pontos de
corte da atividade física para prevenção da sarcopenia foram analisados através
de curvas Receiver Operating Characteristic (ROC).
Inicialmente, procedeu-se à identificação da área total sob a curva ROC entre a
AF e a prevenção da sarcopenia estando uma maior área associada a um poder
discriminatório mais destacado. Nesta etapa utilizou-se intervalo de confiança
(IC) a 95%. O cálculo do IC a 95% determina se a capacidade preditiva da AF não
é ao acaso, não devendo o seu limite inferior ser menor do que 0.50. Na
sequência, foram calculadas a sensibilidade e a especificidade, além dos pontos
de corte da atividade física para a prevenção da sarcopenia. Procedeu-se
posteriormente à realização da estratificação para verificação da modificação
do efeito e confundimemto sendo observadas as medidas pontuais estrato-
específicas e os seus intervalos de confiança. Considerando-se um intervalo de
confiança de 95% pelo método de Mantel-Haenzel, a análise para confundimento
foi executada comparando-se a odds ratio (OR) entre a associação bruta e a
ajustada pelos possíveis confundidores, sendo considerado o valor de 10% como
parâmetro de identificação da diferença entre as referidas associações.
A análise por meio de regressão logística foi realizada recorrendo ao método
backword, partindo-se do modelo completo e retirando-se uma a uma as possíveis
variáveis de confundimento, que, quando suprimidas do modelo, poderiam causar
alteração igual ou superior a 10% na medida pontual de associação entre a
atividade física e a sarcopenia (Hosmer & Lemeshow, 2005). Por último, foi
estimada a OR por meio do modelo que melhor explicava a associação. As
covariáveis analisadas como possíveis modificadoras de efeito e confundidoras
foram as seguintes: idade, tempo de menopausa, terapia hormonal, natureza da
menopausa (0, natural; 1, induzida), regularidade dos ciclos menstruais e
utilização de métodos contracetivos.
A atividade física foi categorizada de acordo com os pontos de corte
identificados neste estudo para o dispêndio calórico semanal na prática de
caminhada (0, <580 kcal/semana; 1, ≥580 kcal/semana; 0, <816 kcal/semana; 1,
≥816 kcal/semana) não tendo sido identificados pontos de corte para a atividade
física moderada e vigorosa.
RESULTADOS
A idade média da amostra foi de 57.2 (6.6) anos revelando a maioria dos seus
elementos uma menopausa natural (75.2%), um tempo de menopausa igual ou
inferior a 10 anos (59.2%) e o uso de terapia hormonal (Tabela_1). A utilização
de métodos contracetivos e a regularidade de períodos menstruais foram
documentadas, respetivamente, por 71.6% e 85% das mulheres. O valor de
tendência central do gasto energético semanal foi de 5411.5 kcal/semana, sendo
obtido, sobretudo, com a prática de atividade física de intensidade moderada
(3134.8 kcal/semana). A MME apresentou uma média de 22.3 (2.8) kg, com apenas
9.3% das mulheres a serem classificadas como sarcopénicas. A Tabela_2 ilustra
as áreas sob a curva ROC entre a atividade física e a ausência de sarcopenia.
Apenas a atividade física de caminhada se revelou um discriminador
significativo (p≤ 0.05) da sarcopenia sendo a área sob as curvas ROC de 0.62
(0.51 ' 0.74). Os níveis de atividade física de intensidade moderada, vigorosa
e total, não evidenciaram poder discriminatório para a ausência da sarcopenia,
sendo os respetivos intervalos de confiança das curvas ROC inferior a 0.50. A
atividade física de caminhada revelou-se suficiente para proteção da sarcopenia
em mulheres pós-menopausicas.
A Tabela_3 expõe os pontos de corte definidos no estudo para atividade física
de caminhada como discriminadores da sarcopenia com as suas respetivas
sensibilidades e especificidades. A caminhada, com um correspondente gasto
energético de 580 kcal/semana a 816 kcal/semana, exibiu melhores resultados
para a prevenção da sarcopenia. A análise da associação dos níveis da caminhada
revelou que apenas o gasto energético de 816 kcal/semana mostrou associação
para proteção da sarcopenia, independente da idade, das características da
menopausa e dos aspetos relacionados com o período reprodutivo da mulher.
DISCUSSÃO
O presente estudo foi realizado visando contribuir para a definição de níveis
de atividade física adequados para a prevenção da sarcopenia em mulheres pós-
menopáusicas. A pesquisa revelou que a prática de caminhada com um gasto
calórico semanal entre 580 a 816 kcal, previne a sarcopenia em mulheres nesta
fase do climatério. Os dados evidenciaram também que a associação do gasto
energético de 816 kcal/semana com a sarcopenia é independente da idade, das
caraterísticas da menopausa (tempo, natureza e terapia hormonal) e de alguns
aspetos acomunados ao período reprodutivo da mulher (uso de métodos
contracetivos e regularidade dos ciclos menstruais).
As pesquisas apontam que as mulheres pós-menopáusicas ativas exibem maior
proteção para doenças metabólicas e cardiovasculares e alterações mais
favoráveis na composição corporal (Silva, Alves, Maturana, & Spritzer,
2013). É também observada uma associação inversa da atividade física com a
obesidade e alguns indicadores antropométricos da adiposidade central como o
perímetro da cintura e o índice cintura-anca (Colpani, Oppermann, &
Spritzer, 2013). Independentemente dos níveis de adiposidade total e intra-
abdominal, a atividade de caminhada e moderada está relacionada a uma menor
manifestação da síndrome metabólica (Bao et al., 2013) e de doenças
cardiovasculares na pós-menopausa (Perry et al., 2013).
A maior frequência de atividade física no tempo de lazer durante a fase adulta
está associada a uma menor massa gorda total e a níveis acrescidos de massa
muscular apendicular na mulher, reforçando a necessidade de atividades motoras
em níveis de intensidade leve e moderada-vigorosa (Bann et al., 2014). As
alterações da adiposidade na mulher ocorrem particularmente no período que
inclui a transição da menopausa e o primeiro ano após a instalação da
amenorreia permanente (Tchernof & Poehlman, 1998) gerando o aumento de
citocinas pro-inflamatórias como a interleucina 6 e o fator de necrose tumoral
alfa, ambas produzidas nas células adiposas, expandindo o catabolismo das
proteínas (Rolland & Vellas, 2009). Este facto justifica a pertinência da
implementação de programas de controlo do peso no período imediatamente antes
do final do período menstrual e nos estádios iniciais da pós-menopausa.
De acordo com Riesco et al. (2010) a caminhada realizada a uma intensidade de
60% da frequência cardíaca de reserva promove um aumento significativo na
aptidão cardiorrespiratória de mulheres pós-menopáusicas. Na nossa
investigação, a caminhada com um correspondente dispêndio energético de 816
kcal revelou uma associação significativa com a sarcopenia, constituindo uma
proposta atraente e acessível para a promoção de um estilo de vida mais ativo
nesta etapa do climatério.
O treino de resistência muscular e as atividades aeróbias além dos 60 anos
estão associados a uma melhoria da qualidade muscular na mulher (Barbat-
Artigas, Dupontgand, Pion, Feiter-Murphy, & Aubertin-Leheudre, 2014). De
acordo com Kemmler e von Stengel (2013), a sua combinação proporciona melhores
resultados na massa muscular esquelética apendicular e na massa magra em
mulheres com mais de 60 anos. Park, Park, Shephard, e Aoyagi (2010)
demonstraram que a realização de 7000 a 8000 passos diários e a acumulação de
15 a 20 minutos por dia de atividade física de intensidade moderada estavam
associados a uma melhor condição muscular nas mulheres pós-menopáusicas.
Garber et al. (2011) sugerem que o exercício cardiovascular de intensidade
moderada-vigorosa deve permitir obter um dispêndio energético igual ou superior
a 500-1000 MET/minutos/semana e que o treino de resistência muscular deve
envolver grandes grupos musculares e exercícios de equilíbrio, agilidade e
coordenação (prevenção do risco de queda). Chiang, Wahlqvist, Huang, e Chang,
(2013) destacam a necessidade de obtenção de um dispêndio energético semanal
entre 300 a 2000 kcal para a preservação da condição muscular na mulher pós-
menopáusica.
Uma possível limitação do estudo pode ser atribuída ao instrumento usado para
avaliar a duração e intensidade da atividade física (IPAQ) que apesar de ser
utilizado em diversos estudos nacionais e internacionais pode provocar erros de
classificação, considerando que os instrumentos do tipo questionário aplicados
na forma de entrevista podem provocar viés de memória. Além disto, os
coeficientes dos METs de referência do dispêndio energético em geral são
subestimados quando utilizados em populações com idade semelhante ao presente
estudo pelo fato do compêndio de atividade física ter sido desenvolvido com
base em população de adultos jovens.
CONCLUSÃO
Os resultados do presente estudo sugerem que a prática da atividade física na
forma de caminhada reunindo um gasto calórico de aproximadamente 800 kcal/
semana, previne a sarcopenia em mulheres pós-menopáusicas.
