Dores de Crescimento
INTRODUÇÃO
As dores de crescimento são a causa mais comum de dor musculoesquelética na
infância e um motivo frequente de consulta em idade pediátrica(1-7).
Foram mencionadas pela primeira vez na literatura médica em 1823, pelo médico
francês Marcel Duchamp. Ele foi o primeiro a notar que um grande número de
crianças apresentavam um aumento da frequência de dores musculoesqueléticas e
aplicou o termo dores de crescimento para as descrever, acreditando que elas
eram causadas pelo rápido crescimento esquelético(3,8).
Desde então, vários autores investigaram esta condição, contudo a natureza
exacta e a etiologia permanecem desconhecidas(2-5).
Alguns autores consideram que a denominação dores de crescimento é errada,
pois é consensual que o processo de crescimento deve ser indolor, senão todas
as crianças deveriam sentir dor. Têm assim surgido na literatura médica
denominações alternativas, como dores nocturnas benignas da infância(9)ou
dores recorrentes dos membros inferiores(8). Contudo, a designação dores de
crescimento é universalmente aceite pois deixa implícito o seu carácter
benigno e transitório.
O presente trabalho tem como objectivo fazer uma revisão bibliográfica actual
sobre a etiologia, apresentação clínica, diagnóstico, diagnóstico diferencial e
tratamento das dores de crescimento.
EPIDEMIOLOGIA
As dores de crescimento ocorrem em crianças entre os três e os 12 anos de idade
(1,6), com uma frequência ligeiramente superior no sexo feminino segundo
algumas séries(10,11). A sua prevalência varia entre 2,6-49,4% consoante a
população estudada, a idade das crianças e a definição clínica utilizada(7).
ETIOLOGIA
A etiologia das dores de crescimento é desconhecida. Contudo, parece que nada
têm a ver com o crescimento pois: não coincidem com os períodos de maior
crescimento (primeiros dois anos de vida e puberdade); raramente afectam os
membros superiores e outras zonas do corpo, que também crescem; e não afectam o
crescimento das crianças que as têm(11).
Foram propostas várias teorias para tentar explicar as dores de crescimento. A
primeira delas, a teoria da fadiga, foi proposta em 1894, por Bennie, sugerindo
que a dor ocorreria devido ao uso excessivo das pernas(8). E é um facto que os
pais muitas vezes associam os episódios de dor com períodos de maior actividade
física da criança(2). Em 1938, surgiu a teoria anatómica, descrita por
Hawksley, com base na constatação de que muitos casos de dores de crescimento
estavam associados a um defeito postural ou ortopédico (ex. escoliose, lordose,
joelho valgo, pé plano)(8). Uma terceira teoria, introduzida em 1951, por Naish
e Apley(11), a teoria psicológica ou emocional, propunha que alguns factores
psicossociais poderiam mediar esta situação (por ex. famílias disfuncionais,
tipo de personalidade depressiva ou ansiosa e stress). Até ao momento, não há
estudos que comprovem nenhuma destas teorias.
Na última década, têm sido feitos alguns estudos para tentar determinar a causa
das dores de crescimento. O Quadro I apresenta resumidamente três estudos
recentes que propõem novas teorias quanto à etiologia das dores de crescimento,
tal como se descreve no texto que se segue:
Quadro I ' Resumo dos estudos recentes que propõem novas teorias quanto à
etiologia das dores de crescimento (DC).
Baixo limiar para a dor: O limiar para a dor em crianças com dores de
crescimento encontra-se significativamente reduzido em comparação com o grupo
controlo. Os autores sugerem que isto poderá indicar que as dores de
crescimento são um síndrome doloroso não-inflamatório generalizado que ocorre
na infância(12).
Diminuição da resistência óssea: A velocidade de transmissão ultrassónica
através do osso foi medida usando um ecógrafo e verificou-se que a resistência
óssea da tíbia em crianças com dores de crescimento era significativamente
menor que no grupo controlo. Os autores colocaram como hipótese que a fadiga
óssea com a actividade poderia originar as dores nos membros inferiores(13).
Perfusão vascular alterada: Para alguns especialistas as dores de crescimento
poderiam estar relacionadas com alterações da perfusão vascular. No entanto, as
cintigrafias ósseas realizadas não demonstraram diferenças significativas entre
as crianças com e sem dores de crescimento(14).
Hipermobilidade articular: Há a impressão clínica de que as crianças com dores
de crescimento têm hiperlaxidez articular. Contudo, como não há uma ferramenta
universalmente válida para avaliar a hipermobilidade nas crianças, esta
hipótese ainda não foi testada(9).
CLÍNICA
As dores de crescimento ocorrem em crianças em idade pré-escolar e escolar(15).
Localizam-se em ambos os membros inferiores (nas coxas, nas pernas e na fossa
poplítea). A dor pode também ocorrer nos membros superiores, mas apenas em
conjugação com dor nos membros inferiores. Em geral, não envolve as
articulações. As crianças quase nunca referem um ponto doloroso concreto com o
dedo, mas sim deslizam a palma da mão sobre as zonas dolorosas. Surge ao fim do
dia ou à noite e pode acordar a criança, mas na manhã seguinte, quando ela se
levanta, não apresenta qualquer dor e é capaz de realizar as suas actividades
normais. Geralmente dura menos de 30 minutos e tem uma intensidade variável,
desde muito ligeira a muito intensa. A dor é caracteristicamente intermitente,
alternando a sua presença com intervalos sem dor que podem ser de dias a meses,
apesar de em algumas ocasiões poderem apresentar-se diariamente(4,6,10,11).
A literatura médica refere que, durante e após os episódios de dor, não são
evidentes alterações musculoesqueléticas nem articulares no exame objectivo(6).
Aproximadamente um terço dos casos estão associados a dor abdominal recorrente
e/ou cefaleias. É comum haver história familiar de dores de crescimento ou de
queixas reumáticas(4,10,11).
DIAGNÓSTICO
Não existe nenhum exame complementar que permita fazer o diagnóstico de dores
de crescimento. Assim, perante uma criança saudável com uma apresentação
típica, que permanece sem dor durante o dia, o diagnóstico pode geralmente ser
feito com base em critérios de inclusão e de exclusão (Quadro II) (2, 10).
Quadro II ' Dores de crescimento ' critérios de inclusão e de exclusão.
Um estudo caso-controlo recente, concluiu que as dores de crescimento
permanecem um diagnóstico clínico e que se forem considerados critérios de
inclusão e de exclusão precisos, não há necessidade de exames laboratoriais
para estabelecer o diagnóstico(16).
Perante quadros clínicos com características atípicas ou na presença de
critérios de exclusão, será prudente solicitar exames complementares, como por
exemplo, hemograma completo, velocidade de sedimentação ou proteína C reactiva
e/ou radiografias. Se for detectada alguma alteração nos resultados destes
exames, exclui-se o diagnóstico de dores de crescimento.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico diferencial de dor intermitente nos membros inferiores é extenso.
No entanto, de seguida é feita uma breve referência às principais patologias a
ter em conta, a maioria das quais pode ser excluída com base na história
clínica e no exame físico(4).
O traumatismo é uma causa comum de dor nos membros. Poderá haver história de
traumatismo e podem ser visíveis equimoses ao exame objectivo. Geralmente não
causa dor crónica e intermitente, típica das dores de crescimento.
As infecções, como por exemplo a artrite séptica e a osteomielite aguda, estão
habitualmente associadas a doença febril e dificilmente se confundem com dores
de crescimento. Contudo, a apresentação clínica clássica pode estar ausente se
a infecção estiver a ser parcialmente tratada com antibióticos.
Os tumores ósseos são muitas vezes esquecidos. No caso de tumores malignos,
como o osteossarcoma ou o sarcoma de Ewing, a dor é persistente e de severidade
crescente. O osteoma osteóide é um tumor benigno, caracterizado por dor
intermitente, unilateral, que geralmente piora à noite e pode interromper o
sono. A criança com leucemia ocasionalmente apresenta dor óssea vaga, mas
poderá também ter outros sinais/sintomas como por exemplo, febre recorrente,
palidez e petéquias.
No caso das osteonecroses, de que é exemplo a Doença de Legg-Calvé-Perthes, a
criança apresenta diminuição da mobilidade da anca.
A anemia de células falciformes e a hemofilia são outros dois diagnósticos
diferenciais a considerar. O primeiro deverá ser pensado em crianças de raça
negra com dor nos membros e anemia. As hemartroses são comuns em casos
moderados a severos de hemofilia.
As doenças reumáticas, particularmente as espondilartropatias como a artrite
psoriática e a artrite reactiva, podem causar dor nocturna.
Finalmente, casos subtis de raquitismo podem ser confundidos com dores de
crescimento.
TRATAMENTO
Em muitos casos bastará o esclarecimento da família acerca da natureza benigna
destes episódios, evitanto deste modo preocupações e medos desnecessários.
Muitas crianças obtêm alívio da dor com a massagem das zonas dolorosas ou
através da aplicação de calor local. Na maioria dos casos não está indicada a
administração de qualquer medicamento pois as dores são de curta duração. Nos
casos mais aparatosos poderá estar indicado o tratamento sintomático com
analgésicos (por ex. paracetamol ou ibuprofeno). Em crianças com episódios
muito frequentes, pode ser útil a administração de analgésicos preventivos à
tarde (por ex. naproxeno).
Exercícios de estiramento muscular podem aliviar as crianças com sintomas
crónicos. Em 1988, Baxter e Dulberg, fizeram um estudo com 36 crianças com
dores de crescimento, e verificaram que as crianças tratadas com um regime de
exercícios de estiramento muscular obtinham resolução mais rápida dos seus
sintomas que as crianças do grupo controlo(4). Contudo, não está claro até que
ponto a melhoria ocorreu devido ao exercício ou devido ao aumento da atenção
por parte dos pais que era requerida duas vezes por dia.
PROGNÓSTICO
O prognóstico das dores de crescimento é muito bom. Não estão associadas a
nenhuma patologia orgânica séria e em 100% dos casos as dores desaparecem com a
idade(6). Na maioria dos casos, ocorre resolução até 24 meses após o início.
CONCLUSÃO
As dores de crescimento são uma entidade frequente na prática pediátrica. Até à
actualidade ainda não é conhecida a sua etiologia. O seu diagnóstico é clínico,
com base em critérios de inclusão e de exclusão. É importante conhecermos as
suas características de modo a evitarmos duas situações: por um lado atribuir o
diagnóstico de dores de crescimento a situações claramente orgânicas e que
podem ser graves e por outro lado solicitarmos exames complementares a crianças
com quadros típicos de dores de crescimento.
