Serão as microbiópsias representativas nos carcinomas da mama?
INTRODUÇÃO
Nos últimos anos tem-se vindo a verificar uma mudança de atitude relativa ao
diagnóstico do cancro da mama, isto é, tornou-se uma prática desejável a
caracterização pré-terapêutica da neoplasia com microbiopsias (MB). O objectivo
desta opção é permitir à equipa multidisciplinar que orienta a(o) doente com
cancro de mama uma discussão tão informada quanto possível sobre as várias
alternativas. A utilização desta metodologia permite ainda que se guarde em
arquivo (blocos de parafina, banco de tumores) tecido para estudos ulteriores
em doentes submetida(o)s a quimioterapia neo-adjuvante (QT primária).
A maior parte das neoplasias malignas da mama são carcinomas que estão longe de
constituírem um grupo homogéneo. Concretamente, há subgrupos de carcinomas da
mama com características especiais no que se refere à frequente
multifocalidade/bilateralidade (p.e. carcinoma lobular, carcinoma tubular), à
elevada prevalência de invasão vascular importante (p.e.carcinoma micropapilar)
ou ainda à associação a mutação de genes da família BRCA (p.e. carcinoma com
fenótipo de células basais). O reconhecimento destes subgrupos modifica a
abordagem do estudo da(o) doente, determinando por exemplo o recurso a
Ressonância Magnética para evitar re-intervenções cirúrgicas e/ou definir o
tipo de cirurgia (mastectomia versus cirurgia conservadora). É ainda importante
a definição do perfil molecular dos carcinomas, quer no que respeita aos
receptores hormonais (como factores preditivos de resposta à terapêutica), quer
na determinação da sobre-expressão/amplificação do HER2 cuja detecção na MB,
pode justificar a colocação intra-operatória de um catéter para futura
administração de fármacos (p.e. Transtuzumab).
Uma vez que na MB se examina uma pequena amostra da totalidade do tumor é
importante verificar até que ponto os pequenos fragmentos são representativos
da neoplasia. Com este objectivo procedemos ao estudo comparativo das
características morfológicas e moleculares das MBs e PCs subsequentes numa
série de 103 doentes diagnosticados e tratados no H.S.João.
MATERIAL E MÉTODOS
Estudámos uma série de 103 casos consecutivamente estudados no H.S.João no ano
de 2008 com o diagnóstico de carcinoma invasor da mama em doentes submetidas a
MB e cirurgia ulterior. Analisámos as características histológicas (tipo, grau
e presença/ausência de invasão vascular) e a expressão dos factores preditivos
de resposta à terapêutica (receptores hormonais e HER2) na MB e na PC.
Excluímos deste estudo os casos em que foi efectuada quimioterapia neo-
adjuvante.
Os fragmentos de MB foram obtidos com agulhas 14 Gauge (4 a 6 fragmentos) e as
peças cirúrgicas imediatamente seccionadas após a cirurgia. Quer as MB quer as
PC foram fixadas em formol tamponado a 10%. Os carcinomas invasores foram
classificados utilizando a classificação do OMS (7) e agrupados em cinco
grupos: carcinoma ductal, SOE (CDI, SOE); carcinoma lobular (CLI), carcinoma
com fenótipo de tipo células basais (CCB), carcinoma micropapilar (CMI) e
outros; e graduados segundo a classificação de Bloom-Richardson modificada
por Elston e Ellis (6) ' grau 1, grau 2, grau 3; nos casos em que a contagem de
mitoses foi difícil na MB optámos por utilizar grau 1/2 ou grau 2/3; a presença
de invasão vascular foi avaliada em cortes de rotina corados por hematoxilina-
eosina, sem recurso a estudo imuno-histoquímico. Os receptores de estrogéneo
(RE) e de progesterona (RP) foram classificados como positivos ou negativos
tendo como cut-off ou limiar os 10%. A detecção da sobre-expressão do HER2
foi efectuada por imuno-histoquímica e graduada de acordo com a classificação
Roche/Ventana como (0; +1; +2; +3) (8).
A concordância entre os resultados obtidos nas MBs e nas PCs foi analisada
utilizando a taxa de concordância absoluta.
RESULTADOS
Tipo histológico
Todos os diagnósticos de malignidade nas MBs foram confirmados nas PCs. Na
Tabela_1 resumem-se os resultados nas MBs e nas PCs. Os diagnósticos na MBs
foram os seguintes: dos 66 casos com diagnóstico de CDI nas MBs, 54 foram
confirmados na PC, 1 foi classificado com CLI e 11 foram incluídos no grupo
outros. Dos 9 casos com diagnóstico de CLI nas MBs, 7 foram confirmados na
PC, 1 foi classificado com CDI e 1 foi incluído no grupo outros. Dos 7 casos
com diagnóstico de CCB nas MBs, 5 foram confirmados na PC, 1 foi classificado
com CDI e 1 foi incluído no grupo outros.
Tabela_1
Dos 4 casos com o diagnóstico de CMI na MB só 2 foram confirmados na PC (1 foi
classificado como CDI e outro incluído no grupo dos outros. Em 17 casos
designados neste trabalho como "outros" não foi possível, na MB, a
classificação em subtipos. A maioria dos 17 casos diagnosticados como outros
nas MBs foram classificados como CI SOE nas PCs. Os resultados das PC foram os
seguintes: 67 casos de CDI, 9 casos de CLI, 5 casos de CCB e 2 casos de CMI.
No grupo outros acabaram por ser agrupados 20 casos (7 carcinomas mistos, 6
carcinomas neuroendócrinos, 3 carcinomas mucinosos, 2 carcinomas tubulares, um
carcinoma de células em anel de sinete e um carcinoma invasor SOE) (Tabela_1).
Os diagnósticos feitos nas MB coincidiram com os feitos nas respectivas PCs em
74 dos 103 casos (72%) (Tabela_1).
Grau histológico
Comparando os graus 1, 2, 3 a concordância foi total em 48 casos (Tabela_2).
Nos casos em que na MB houve dificuldade na contagem de mitoses e que
classificámos como grau 1/2 (n=22) observámos depois, nas PCs respectivas, que
9 casos eram de grau 1, 10 casos de grau 2 e apenas 3 casos eram pouco
diferenciados na peça cirúrgica-(Tabela_2). Nos 8 carcinomas classificados nas
MBs como de grau 2/3 nenhum correspondeu a carcinoma bem diferenciado nas PCs
(um foi graduado como grau 2 e 7 eram de grau 3 ( Tabela_2).
A avaliação dos marcadores moleculares mostrou que a grande maioria dos casos
(n=90) eram positivos para RE, com uma concordância total (100%) entre as MBs
e as respectivas PCs. Os 13 casos restantes foram negativos tanto nas MBs como
nas PCs (Tabela_3). A expressão de RP foi concordante em 90 casos (82 casos
positivos e 8 casos negativos). Em 8 casos os resultados foram discordantes.
Quatro casos considerados positivos nas MBs foram classificados como
inconclusivos nas PCs (Tabela_3).
Na avaliação das MBs a avaliação foi a seguinte: 3+ em 2 dos casos (2,0%), 2+
em 11 casos (10,5%), 1+ em 14 casos (13,5%) e 0 em 41 casos (40%). Os restantes
casos foram considerados inconclusivos (0/1+;1+/2+).
A concordância entre os resultados nas MBs com as PCs não foi total no que se
refere aos 4 subgrupos (0,1+,2+,3+); no entanto, se considerarmos os dois
grandes grupos que determinam a estratégia, (0/1+) e (2+/3+), a concordância
foi total.
Os casos classificados como 2+ foram complementados com pesquisa de
amplificação (FISH e SISH).
DISCUSSÃO
A utilidade das MBs no diagnóstico das neoplasias da mama já está amplamente
documentada (3-5). Neste estudo verificámos que, relativamente ao tipo
histológico, a concordância obtida entre MBs e PCs foi elevada nos dois tipos
principais: carcinoma ductal SOE (80,6%) e carcinoma lobular (77,8%). A
importância de reconhecer a diferenciação lobular reside no facto de ser uma
neoplasia mais frequentemente multifocal e bilateral (9) o que nos leva
considerar indispensável o recurso à utilização da imuno-histoquímica '
pesquisa de imunorreactividade para caderina-E nas situações em que se levante
esta hipótese de diagnóstico.
Em dois dos 7 casos diagnosticados como CCB na MB não confirmámos este
diagnóstico na PC. Perante um carcinoma de grau 3 e perfil molecular de triplo
negativo (RE, RP e HER-2 negativos) deve proceder-se a estudo imuno-
histoquímico complementar (sobretudo CK5 ou p63) para reconhecer este subgrupo,
uma vez que pode estar associado a uma mutação do BRCA1. Neste caso pode estar
indicada mastectomia total e mastectomia profilática contralateral.
Os carcinomas micropapilares têm frequentemente metástases axilares aquando do
diagnóstico (10). Nesta série apenas em metade dos casos (2 em 4) fizemos o
diagnóstico de CMI nas PCs. A invasão extensa que se observa neste subtipo
histológico leva alguns autores a optar pela cirurgia radical numa tentativa de
diminuir a probabilidade de recidiva local.
A taxa de concordância foi apenas de 46,6% sendo a principal dificuldade a
contagem das mitoses. A outra explicação para a discrepância na graduação
relaciona-se com a amostragem limitada das MB, sobretudo em neoplasias
heterogéneas e grandes. Daqui seria de esperar que a discrepância fosse a
tender para aumento do grau, das MBs para as PCs, 14 casos classificados como
1/2 e 2 nas MBs que classificámos como grau 3.
A MB identificou 56% dos casos de carcinoma pouco diferenciado no qual a QT
neo-adjuvante é mais eficaz.
Na MB o recurso a imuno-histoquímica adicional (Ki67/MIB-1) pode permitir uma
maior sensibilidade neste aspecto.
Na comparação dos resultados obtidos nos marcadores moleculares verificámos que
a concordância para RE foi de 100% e de 87% para RP. A frequente
heterogeneidade tumoral no que se refere à imunorreactividade para a
progesterona pode justificar este facto.
A expressão de HER2 é relativamente alterada nas MBs por artefactos técnicos
(11), nomeadamente o frequente excesso de imunorreactividade na periferia dos
fragmentos. Considerando os dois grandes grupos: negativos os casos graduados
como 0 e 1, e positivos os casos graduados como 2 e 3, a concordância com o
resultado obtido na peça cirúrgica foi absoluta. Estes valores de concordância
são mais elevados do que os 88% referidos por Usami et al (4), embora estes
autores tenham também obtido uma elevada sensibilidade para o score 3+.
Nos casos inconclusivos, em que não foi possível avaliar a sobre-expressão do
HER-2 na MB, e nos casos graduados como 2, procedemos ao estudo por
amplificação (FISH ou SISH). Nos casos positivos (3+ e/ou com amplificação) foi
possível proceder à introdução de catéter para terapêutica ulterior num só
tempo operatório.
A elevada concordância na avaliação de marcadores moleculares preditivos de
resposta à terapêutica permite-nos dispensar a repetição desta análise nas PCs
sempre que os resultados são positivos na MB.
CONCLUSÃO
O diagnóstico de carcinomas da mama por MB tem uma elevada reprodutibilidade,
quer em termos histológicos, quer em termos moleculares, o que permite o
estabelecimento de uma estratégia terapêutica segura (cirurgia e/ou
quimioterapia) e torna dispensável, na maioria dos casos, a repetição do estudo
molecular nas peças cirúrgicas, sempre que na MB se tenham obtido resultados
positivos.
