Injeção de corticoide no tratamento de estenose esofágica refratária
Injeção de corticoide no tratamento de estenose esofágica refratária
Steroid injection in the treatment of refractory esophageal stricture
Rita Carvalho∗, Miguel Areia, Daniel Brito, Sandra Saraiva e Ana Teresa Cadime
Serviço de Gastrenterologia, Instituto Português de Oncologia de Coimbra,
Coimbra, Portugal
*Autor para correspondência
Caso clínico
Apresenta-se o caso de um doente de 87 anos, referenciado à consulta por
suspeita de neoplasia do esófago em endoscopia digestiva alta (EDA). Tinha
antecedentes de doença coronária, doença de refluxo gastroesofágico, hérnia do
hiato e hipertensão arterial, estando medicado com aspirina, diltiazem,
furosemida, omeprazol e atorvastatina.
A EDA revelou, no esófago aos 25 centímetros, uma estenose infranqueável cuja
mucosa circundante apresentava inflamação e friabilidade marcadas (fig._1). O
estudo histológico mostrou tecido necroinflamatório sem células malignas. A
tomografia computorizada (TC) toraco-abdomino-pélvica revelou espessamento do
esófago proximal. Na presunção de se tratar de causa péptica, foi realizado
ensino dietético, medicado com esomeprazol 40 mg 2 id e suspensa a aspirina.
Efetuou-se dilatação esofágica com balão «through-thescope» (TTS) até 10mm,
revelando uma estenose regular com 2 cm de extensão, circunferencial, com
inflamação difusa do esófago a jusante. Inicialmente com periodicidade semanal
e depois quinzenal, efetuaram-se 14 procedimentos em 6 meses. O aspeto
endoscópico mantinha-se semelhante, com estenose esofágica punctiforme (fig.
2). A repetição das biopsias e da TC confirmaram benignidade.
Perante ausência de melhoria, optou-se por complementar cada dilatação com
terapêutica intralesional de corticoide no final do procedimento (7 mg de
betametasona diluídos em 4 cc de soro, com injeção de 1cc por quadrante, no
interior da estenose). Após 6 dilatações com injeção de corticoides em 6 meses,
obteve-se melhoria franca, com a região da estenose franqueável e de aspeto
cicatricial (fig._3).
Na reavaliação endoscópica aos 3 e 5 meses não houve necessidade de dilatação,
mantendo-se o doente assintomático, medicado com esomeprazol.
As estenoses esofágicas podem ser benignas ou malignas. A causa péptica é a
etiologia benigna mais frequente, apesar da diminuição na sua frequência devido
à utilização de antissecretores1,2. A EDA com estudo histológico é o
procedimento diagnóstico de escolha.
A dilatação endoscópica no tratamento das estenoses benignas tem como objetivos
o alívio sintomático, a alimentação oral e evitar a aspiração pulmonar3. Se a
etiologia é péptica, deve ser adicionado um inibidor da bomba de protões, para
diminuir a necessidade de dilatações4. Existem os dilatadores sobre fio-guia
(Savary-Gilliard) e os balões TTS1, não havendo dados que permitam afirmar a
superioridade de um deles. A escolha depende da sua disponibilidade e
preferência do endoscopista2.
A dilatação é eficaz na maioria dos casos; no entanto, as estenoses complexas
podem ser refratárias. São modalidades de tratamento adicionais a injeção
intralesional de corticoide, a terapêutica endoscópica com facas nas estenoses
fibróticas5, a colocação temporária de próteses, a utilização de próteses
biodegradáveis e, em último caso, a cirurgia1.
Acredita-se que a injeção de corticoide interfira na síntese de colagénio, na
fibrose e no processo de cicatrização6. Não há diferenças entre os vários
fármacos relativamente à eficácia. Deve ser feita, sempre que possível, antes
da dilatação, no topo proximal e no interior da estenose, não havendo um número
mínimo definido de sessões1.
Com este caso, pretendemos demonstrar, à semelhança de trabalhos nacionais
anteriores6, que a injeção de corticoide pode ser um tratamento eficaz nas
estenoses benignas refratárias. Optámos pela não utilização de prótese, dado o
diâmetro da estenose ser muito inferior ao das próteses existentes no mercado.
