Nascer em Portugal: estudo nacional descritivo
Introdução
O contexto da maternidade é hoje extraordinariamente complexo. Nas últimas
décadas, os avanços tecnológicos e as dinâmicas sociais alteraram profundamente
a conceção do ser mãe. Em última instância passou-se de um parto no
domicílio, em ambiente familiar e no seu contexto cultural, para um parto
hospitalar onde a tecnologia alia-se ao ritual da maternidade. A contínua
transformação dos modelos familiares, das normas sociais e a necessidade da
mulher articular as exigências profissionais e familiares conduziram ao
adiamento da maternidade, entre muitas outras alterações.
Assim, e tendo em conta que em Portugal quase todos os partos ocorrem no
hospital, pareceu-nos oportuno desenvolver um estudo, de dimensão nacional, com
o objetivo de caracterizar a maternidade atualmente: apresentar as variáveis
sociodemográficos que caracterizam as puérperas portuguesas; apresentar as
variáveis obstétricas que caracterização a gravidez e o parto hospitalar;
complementar a informação do instituto Nacional de Estatística (INE).
Consideramos ser um tema atual, não só pela reestruturação do serviço Nacional
de saúde em curso, mas também porque escasseiam os estudos nesta área.
Métodos
Tipo de estudo: quantitativo, observacional descritivo e transversal.
População e amostra: a população-alvo foi composta pelas 96925 puérperas. A
amostra com 2505 puérperas foi selecionada entre 01 de Julho e 31 de dezembro
de 2007 sendo os critérios de inclusão saber ler/escrever e encontrar-se nos
primeiros cinco dias pós-parto. Foram incluídos todos os serviços de
obstetrícia de Portugal Continental (19 hospitais do serviço Nacional de saúde)
com exceção daqueles em que o estudo não foi autorizado (viana do Castelo,
Coimbra e Évora). Com base no total de partos do ano anterior, em cada
hospital, foi calculada uma estimativa de cerca de 10% puérperas a incluir no
estudo e entregues então questionários a todas as admitidas até esse total.
Existiu em cada serviço um contentor selado onde colocavam os questionários.
Instrumento de colheita de dados: optou-se por um questionário de auto-resposta
para todas as variáveis (sociodemográficas e obstétricas) e estas foram
operacionalizadas sobre a forma de questões abertas e fechadas. Variáveis:
Sociodemográficas - região do país, dimensão da maternidade, idade, estado
civil, agregado familiar, número de filhos, profissão, habilitações literárias
e área de residência. Obstétricas - planeamento da gravidez, idade gestacional,
vigilância da gravidez, paridade, possibilidade de interrupção, complicações
obstétricas, preparação para o parto, motivo de ida para a maternidade,
assistência no parto, tipo de parto, analgesia epidural, tempo de permanência
na sala de partos e acompanhamento no parto. verificou-se 20% de questionários
nulos ou em branco, em parte por o questionário ser extenso.
Análise dos dados: a análise estatística efetuou-se através do programa SPSS
16.0. Para validar a representatividade da amostra comparámos os resultados com
os do INE.1-4
Considerações éticas: solicitou-se a autorização aos Conselhos de Administração
dos hospitais e o questionário foi aprovado pelas Comissões de Ética
respectivas. A participação das puérperas ocorreu voluntariamente, após
esclarecimento dos objectivos e procedimentos, garantido o anonimato de acordo
com a lei de proteção de dados pessoais.
Resultados
Variáveis sociodemográficas
As principais variáveis sociodemográficas, que caracterizam a amostra,
encontram-se resumidas na Tabela_1. Em 89,5% das puérperas o parto ocorreu nas
regiões do Norte, Centro e Lisboa e vale do tejo, o que está de acordo com a
maior densidade populacional dessas regiões e em consonância com o INE em que
esse valor foi de 88,5%1-3. Mais de metade dos partos (54%) ocorreram em
maternidades de média dimensão (1500-3000 partos/ano).
As puérperas apresentaram, em média, 29,4 anos de idade, associada a um desvio
padrão de 5,3, com uma idade mínima de 15 anos e máxima de 45 anos. Na análise
por grupos de risco, 2,2% foram mães adolescentes (<18 anos) e 16,7% com mais
de 35 anos de idade. Observando as classes etárias utilizadas pelo INE,
verificamos que a nos-sa amostra foi bastante próxima da distribuição
nacional1-3.
Em relação ao estado civil, 68,6% das puérperas eram casadas, em consonância
com o descrito pelo INE de 66,4%1-3. Já 18,7% viviam em união de facto e 12,7%
eram solteiras, viúvas ou separadas, representando os nascimentos fora do
casamento 31,4%. Quanto à constituição do agregado familiar a maioria vivia com
o marido ou companheiro pai do bebé (93,9%) e apenas 1,7% referiram viver
sozinhas. O número médio de pessoas que integravam o agregado familiar foi de
3,7 com um desvio padrão de 0,98. No que respeita à situação profissional a
maioria das puérperas (88,4%) pertencia à população activa e apenas 11,6% era
inactiva (reformadas, desempregadas, estudantes) ou tinha outra situação
profissional não remunerada como seja doméstica (11,1%). As desempregadas
representavam 9,6% das inactivas coincidindo com a taxa de desemprego feminina
verificada em 2007 e mais alta que a média da união Europeia (7,8%)1-3. No
grupo das ativas, a maior parte ou era pessoal de serviços/vendedoras (28,7%)
ou técnicas de nível intermédio (22,8%). Em 9,7% dos casos eram operárias ou
similares e em 7,0% especialistas intelectuais. Apenas 1,8% eram trabalhadoras
não qualificadas.
Nas habilitações literárias, 46,1% completou o ensino básico, 26,8% o ensino
superior e 26,4% o ensino secundário. Estes dados estavam de acordo com os
apresentados pelo iNE1-3.
O número de filhos já nascidos por mulher foi de 1,56 com um desvio padrão de
0,8. Quanto à área de residência, 61,1% pertencia ao meio urbano e 38,9% ao
meio rural.
Variáveis obstétricas
A Tabela_2 apresenta os resultados das variáveis obstétricas. No que se refere
ao planeamento da gravidez, 73,4% tiveram uma gravidez planeada, tendo 3,9%
colocado a possibilidade de a interromper. Relativamente à vigilância da
gravidez, utilizou-se o critério da direção Geral de saúde para classificar as
gravidezes como vigiadas (mais de 6 consultas médicas realizadas ao longo da
gravidez) e apenas 0,2% das gravidezes foram não vigiadas. O número médio de
consultas foi de 8,9 com um desvio padrão de 3,6. Esse acompanhamento foi
realizado por médico particular em 50,4%, num centro de saúde em 49,1% e no
hospital em 36,4%. De realçar que 32,7% de grávidas foram assistidas
exclusivamente por médico particular.
As complicações na gravidez ocorreram em 21,3%. As mais frequentes foram a
ameaça de abortamento (4,0%) seguindo-se a diabetes gestacional (3,0%), ameaça
de parto pré-termo (2,8%), hipertensão na gravidez (1,9%), descolamento
placentar (1,8%), infecção urinária/ginecológica (1,5%) e cólica renal (0,9%).
Apenas 21,4% afirmaram ter tido preparação para o parto, com uma média de 9,4
sessões.
Quanto aos motivos de escolha da maternidade, 56% optaram pela da área de
residência, por boa referência (18%), ser a mais próxima (14,7%), por
encerramento da maternidade da área de residência (4,3%) ou ser a maternidade
do médico-assistente
(3,5%). Já entre os motivos que levaram as puérperas à maternidade, 38,5%
deslocaram-se por indicação médica, 33,5% por contrações dolorosas, 22,6% por
rotura de membranas e 2,4% por outros motivos como perda do rolhão mucoso,
dores lombares ou tempo completo de gestação.
Verificou-se, em média, uma idade gestacional de 38,8 semanas aquando do parto
(desvio padrão de 1,7) com 6,6% de partos pré-termo (< 37 semanas) e 0,4% de
partos pós-termo (>41 semanas). 55% das puérperas eram multíparas.
Quanto ao tipo de parto, este foi eutócico em 54,5%, cesariana em 34,7% (Norte-
37,8%, Centro-32,5%, Lisboa e vale do tejo-35,5%, Alentejo-30,0%, Algarve-
28,0%) e instrumentado (ventosa/fórceps) em 10,8%.
A assistência no parto foi um médico em 53,9% dos partos, um enfermeiro
especialista/parteiro em 38,7% e no conjunto de médico e enfermeiro em 7,2% das
situações. Para o controlo da dor foi dada a possibilidade de analgesia
epidural a 74,7% das mulheres. Contudo, apenas 61,9% dos partos foram
realizados com recurso a esse tipo de analgesia.
Cerca de metade das puérperas (54,5%) tiveram um acompanhante no parto.
Considerando apenas o parto eutócico este valor subiu para 74,5%.
O acompanhante em 85,1% foi o marido/companheiro. As que não tiveram
acompanhante (45,5%), justificaram-no por ter sido cesariana (60,7%),
indisponibilidade do acompanhante (16,4%), escolha pessoal (12,9%), a
maternidade não o permitir (6,1%) ou o acompanhante chegou atrasado (2,4%).
Discussão
A idade média da mulher ao nascimento de um filho apresentada pelo iNE1-4, em
2007, foi de 30 anos ou seja, similar à do estudo que foi de 29,4 anos.
Comparando com estudos internacionais, a média de idade portuguesa aproxima-se
da observada em países como a inglaterra (29,3 anos)5, a suécia (29,5 anos)6, o
Canadá (29,3 anos)7 ou a Noruega/ Bélgica (31 anos)8onde a média de idade tem
vindo a aumentar. Em países em vias de desenvolvimento, como o Sri Lanka9ou até
mesmo o Brasil10, a média de idade é ainda baixa por volta dos 25 anos. A
evolução da idade média ao nascimento de um filho confirma o adiar do
nascimento e não cessa de se elevar sendo que, segundo dados do INE, em 2001
era de 28,8anos,em2005 de29,6 anos e atualmente atinge os 30,0 anos1-4. A idade
média da mãe ao nascimento do primeiro filho passou de 24,8 para 28,7 anos, no
período 1990-200911.
O adiamento da maternidade resultará da transformação dos modelos familiares e
normas sociais e da necessidade das mulheres articularem as exigências
profissionais e familiares12.
Ocorreu um decréscimo da percentagem de mães adolescentes de 5,9% em 2001 para
4,2% em 2009 e o aumento em mulheres com 35 ou mais anos, de 14,0% para
20,6%11. Um estudo realizado no Brasil encontrou 24,3% com menos de 19 anos e
6,7% com idade superior a 35 anos10, ou seja, uma distribuição bem diferente da
nossa em que se registou 2,2% e 16,7% respetivamente. Este contraste mostra
que, embora tenhamos diminuído a percentagem de grávidas adolescentes, as
gestações acima dos 35 anos têm vindo a aumentar passando de 10% em 1995 para
14,4% em 2002 e 18,4% em 20071-4. Assim, a elevada taxa de complicações na
gravidez (21,3%) não será alheia a este dado demográfico.
Impõem-se medidas de promoção da gravidez em idades mais jovens, para além de
um investimento continuado na formação dos profissionais, e nos serviços de
saúde, mantendo-os preparados para enfrentar um número cada vez mais elevado de
grávidas de alto risco13.
O significativo acréscimo dos nados vivos fora do casamento de 23,8% em 2001
para 30,7% em 2005 e 33,6% em 20071-4, sendo no estudo de 31,4%, é outra
característica a realçar na evolução da fecundidade e permitiu que a proporção
se aproximasse da observada na união Europeia (33,0% em 2005)1-4.
A taxa de natalidade, que em 2005 era de 10,4%, chega a 9,7% em 20071-4com o
número de filhos já nascidos por mulher a descer no estudo para 1,56, sendo o
problema da baixa natalidade uma realidade incontornável.
Quanto ao tipo de parto, embora a maioria ainda seja eutócico, a taxa de
cesarianas foi elevada (34,7%). Os dados foram de encontro aos identificados em
2007 com uma percentagem de cesarianas de 35,6%. O índice de cesarianas
aumentou em diversos países, e são hoje muito superiores aos 15% preconizados
pela Organização Mundial de saúde, sendo em Portugal já alvo de um programa que
visa a sua redução. A proporção de cesarianas electivas, no total de cesarianas
realizadas, não foi avaliada neste estudo destinado apenas a uma avaliação
global das características sociodemográficas. Pensamos, contudo, que estudos
futuros deverão analisar esta questão, que assume especial pertinência quando a
taxa de cesarianas é tão elevada.
Comparando com estudos realizados no Canadá7e na suécia15,onde a percentagem de
analgesia epidural foi de 57,3% e 50% respetivamente, Portugal apresentou um
bom nível de aplicação desta técnica.
Mais de metade das puérperas tiveram acompanhante no parto. Estudos
internacionais demonstram que a presença de acompanhante, em especial do
parceiro, é dos fatores que mais contribui para a satisfação da mulher com a
assistência recebida16. É também uma prática reconhecida como benéfica pela
Organização Mundial de saúde17. Em Portugal, o Ministério da saúde recomenda,
se possível, a participação de um familiar ou acompanhante indicado pela
parturiente.
Para terminar, o estudo põe em evidência aspectos a considerar na programação
em saúde e na melhoria contínua da qualidade. Achamos pertinente a sua
continuidade como um estudo analítico e longitudinal e a inclusão de algumas
das variáveis aqui descritas no levantamento realizado pelo INE, como seja a
vigilância e complicações na gravidez, realização de analgesia epidural ou
presença de acompanhante entre outras.
