Análise compreensiva de uma intervenção na ansiedade e depressão em doentes
hospitalizados com insuficiência cardíaca
Introdução
A Insuficiência Cardíaca (IC) é uma doença crónica na qual a dispneia, os
edemas e o cansaço são os principais sinais e sintomas, o que faz com que as
pessoas que a desenvolvem enfrentem um declínio progressivo e incapacitante da
sua condição física e, nas fases mais avançadas da doença, sintam a sua vida
muito limitada e até mesmo ameaçada.
As alterações no estado de saúde experimentadas ao longo da vida são desafios
que se colocam a cada um, exigindo a mobilização de recursos pessoais para lhe
fazer face. Dependendo da fase da vida, da magnitude da alteração verificada,
dos recursos pessoais - quer próprios quer de interação com os outros e o meio
-, estas alterações podem constituir-se em importantes mudanças de trajetória
de vida e colocam a pessoa em situação de particular fragilidade. A ansiedade,
enquanto emoção de tema existencial perante uma ameaça incerta, abstrata,
simbólica e vaga, e a depressão, enquanto desesperança e desinvestimento em si
e no futuro, representam duas das principais manifestações de sofrimento
emocional face à doença e estão fortemente relacionadas com o prognóstico e a
recuperação. Sabemos que a prevalência para toda a vida de transtorno mental em
pessoas com doenças físicas crónicas é de mais de 40%, sendo em particular,
transtornos de humor e de ansiedade (Sadock e Sadock, 2007). Esta alta
prevalência justifica-se pelo facto de a pessoa, face a uma situação de doença,
se confrontar com múltiplos potenciais fatores de stress como os tratamentos e
a hospitalização, a dor e outros sintomas relacionados com a doença, a
incerteza e a expectativa sobre a evolução da doença, a perda e a morte (Joyce-
Moniz e Barros,2005).
As doenças cardiovasculares não são só a principal causa de mortalidade no
nosso país, respondendo por cerca de 40% dos óbitos (Portugal. Ministério da
Saúde. Direção-Geral da Saúde, 2004), como podem ainda constituir-se numa longa
trajetória de doença e encontram-se entre as principais causas de limitações
funcionais, incluindo défices no funcionamento físico, emocional e social
(Mcintyre, Fernandes e Araújo (2000). Do ponto de vista emocional, uma pessoa
detentora de cardiopatia é constantemente confrontada com a intensificação da
angústia de morte (Kubo et al., 2001), uma vez que o coração representa o
motor da vida, e esta situação torna-se ainda mais angustiante quando numa
fase mais avançada da insuficiência cardíaca se coloca a hipótese de
transplante cardíaco (Simões e Jorge, 1995). Os estudos mostram que a
prevalência de depressão entre os doentes com insuficiência cardíaca varia
entre 15% e 36% e que estas variações estão relacionadas com as diferenças
entre as populações estudadas, os métodos de diagnóstico e de classificação de
depressão ou com os contextos em que foram realizados os estudos (Konstam,
Moser e De Jong, 2005). Os doentes hospitalizados com insuficiência cardíaca
apresentam, de uma maneira geral, valores mais elevados de depressão do que as
pessoas com a doença estabilizada, mas também é verificada uma maior
variabilidade nos resultados. Os estudos com doentes hospitalizados mostram
taxas de depressão que variam entre os 13,9% e os 77,5%, enquanto que naqueles
que têm a doença estabilizada a variabilidade é de 13% a 48% (Thomas et al.,
2003). Apesar de devermos considerar que para esta ampla variabilidade de
resultados possa contribuir os diferentes instrumentos de avaliação utilizados,
bem como as diferentes metodologias de avaliação (questionários de auto-
resposta ou entrevistas), e de que existe uma importante contaminação entre os
sintomas da doença e as manifestações da depressão, os números apresentados
alertam-nos para a dimensão do problema, pois excedem claramente a prevalência
encontrada na população em geral. Uma vez que as pessoas com este tipo de
doença oscilam, frequentemente, entre períodos de estabilização e períodos de
internamento, a sintomatologia depressiva pode apresentar alterações em curtos
períodos de tempo, dependendo do estado de saúde e da capacidade funcional da
pessoa durante a hospitalização e nas 4 a 6 semanas após a alta (Thomas et al.,
2003).
A depressão tem significativos efeitos cardiotóxicos no prognóstico,
morbilidade e mortalidade dos doentes com insuficiência cardíaca. As pessoas
com insuficiência cardíaca deprimidas, quando comparadas com as não deprimidas,
veem aumentado o risco de mortalidade (36% vs 16%) e readmissões no hospital
(87% vs 74%) depois de controlada a linha de base da função cardíaca,
neuroticismo, sexo e idade (Hallas et al., 2011). Mais ainda, as pessoas
deprimidas com insuficiência cardíaca estão duas vezes mais suscetíveis a
morrer de morte prematura (Idem). Apesar do menor número de estudos sobre a
prevalência da ansiedade no contexto da insuficiência cardíaca, os dados
disponíveis sugerem que esta também é uma co-morbilidade comum, ocorrendo entre
18% a 45% das pessoas com a doença em ambulatório, o que, mais uma vez, excede
os valores encontrados na população em geral. Por outro lado, estudos
comparativos entre doentes com insuficiência cardíaca e doentes com outras
doenças cardíacas, ou cancro, mostraram que os níveis de ansiedade encontrados
nos doentes com insuficiência cardíaca eram igualmente altos ou ainda piores
(Riedinger, Dracup e Brecht, 2002). Embora os estudos apresentem uma grande
variabilidade nas percentagens de doentes com insuficiência cardíaca com
ansiedade e/ou depressão, os resultados são expressivos e, se não detetados ou
não tratados, contam para um custo adicional associado à insuficiência
cardíaca.
A correta identificação dos doentes em sofrimento emocional com ansiedade e ou
depressão constitui o primeiro passo para uma intervenção adequada. Para esta
identificação podem ser utilizados instrumentos de medida de ansiedade e/ou
depressão, não dispensando a avaliação confirmatória por entrevista (Smith,
2010). Para este efeito é necessário que os profissionais de saúde,
nomeadamente os enfermeiros que de muito perto contactam com o doente durante a
hospitalização, sejam capazes de distinguir entre as reações adaptativas de
tristeza, comum nos processos de ajustamento à doença, e as de depressão, que
necessitam de intervenção especializada. Também no que diz respeito à ansiedade
é importante reconhecer as características qualitativas dos diferentes níveis
de ansiedade e estabelecer intervenções dedicadas para cada um.
O tratamento farmacológico para a depressão pode ser difícil em algumas
circunstâncias, nomeadamente após um enfarte de miocárdio ou de uma cirurgia
cardíaca, dada a complexidade da patofisiologia da doença cardíaca (Pignay-
Demaria et al., 2003). Por exemplo, os antidepressivos tricíclicos e os
Inibidores da Monoamina Oxidase (IMAOS) têm efeitos cardiotóxicos e alguns
Inibidores Seletivos de Recaptação da Serotonina (ISRS) interagem com outros
medicamentos utilizados nas doenças cardiovasculares (Ai, Bruce e Berger,
2010). Assim, tem sido recomendado que, concomitantemente com o uso de ISRS
seguros, se utilizem estratégias não farmacológicas para a redução da ansiedade
e depressão neste tipo de doentes (Ai, Bruce e Berger, 2010).
Ao colocar-se a hipótese de que a realização de intervenções de apoio emocional
melhora tanto o estado psicológico como o cardiológico do doente e ao
verificar-se que existe uma relação entre a perceção elevada de controlo e a
menor perturbação emocional (depressão e ansiedade), sugere-se que as
intervenções que incidam neste aspeto possam ser benéficas para as pessoas
portadoras de insuficiência cardíaca (Klein, Turvey e Pies, 2007).
No âmbito dos cuidados de enfermagem, os enfermeiros especialistas em saúde
mental e psiquiatria são os que possuem competências específicas para cuidar de
pessoas com perturbação mental, nomeadamente a incorporação de intervenções
psicoterapêuticas durante o processo de cuidar da pessoa, da família, das
pessoas significativas e da comunidade, ao longo do ciclo vital, visando a
promoção e proteção da saúde mental, a prevenção da perturbação mental e o
tratamento, a reabilitação psicossocial e a reinserção social da pessoa
(Nabais, 2008). Por outro lado, a identificação deste tipo de sofrimento e a
consequente intervenção têm sido relativamente negligenciadas pelos
investigadores e profissionais que dão maior ênfase aos sintomas físicos
(Mendes et al., 2003; Konstam, Moser e De Jong, 2005).
Apesar ter sido enfatizada a importância das intervenções não-farmacológicas
para uma abordagem bem-sucedida às pessoas com insuficiência cardíaca que estão
deprimidas e ansiosas (Konstam, Moser e Jong, 2005), não existe suficiente
evidência empírica sobre quais as melhores intervenções nesta área, tanto pelo
reduzido número de artigos científicos publicados com relato de intervenções,
como pela dificuldade comparativa entre estes, nomeadamente no que se refere
aos desenhos metodológicos ou à fundamentação teórica que os suportam (Lane,
Chong e Lip, 2009). Assim, o objetivo deste estudo é analisar de forma
compreensiva os resultados de uma intervenção para a redução da ansiedade e da
depressão em doentes com insuficiência cardíaca grave hospitalizados e em
situação de pré-transplante.
Metodologia
Foi realizado um estudo de caso com o objetivo de descrever e analisar
compreensivamente os resultados de uma intervenção de enfermagem de saúde
mental em doentes em fase de pré-transplante cardíaco. Durante 4 meses
realizou-se um plano de intervenção baseado numa abordagem comportamental
racional emotiva (Ellis, 1995) a 10 doentes hospitalizados num serviço de
Cardiologia de Tratamento de Insuficiência Cardíaca Avançada, de um Hospital
Universitário, que revelavam queixas de ansiedade e/ou depressão moderada a
grave. A amostra constituiu-se a partir da monitorização destes sintomas à
entrada com recurso à aplicação de escala de medida - Hospital Anxiety
Depression Scale (HADS) (Zigmond e Snaith, 1983) -, e através da referenciação
da equipa multidisciplinar por observação de agravamento e/ou dificuldades de
ajustamento. A estes foram dirigidas intervenções diárias e/ou sempre que
necessárias, tendo em conta as seguintes orientações, de acordo com o modelo de
intervenção preconizado por Ellis: desenvolvimento de aliança terapêutica e de
relação de ajuda; ensino sobre a ligação entre pensamento, emoções e ativação
fisiológica; ajuda no reconhecimento das ideias disfuncionais e na sua
reestruturação; ensino de técnicas de redução da ansiedade e do reconhecimento
de auto-controlo; promoção da esperança; e retorno acerca dos êxitos alcançados
pelo doente.
Para este estudo, utilizámos para analisar os resultados das intervenções a
análise das narrativas e notas de campo efetuadas, com recurso à análise de
conteúdo. Esta avaliação teve como bússola orientadora, quer a forma como as
pessoas se sentiam aquando da avaliação final, quer a análise das descrições do
que, segundo as mesmas, se constituiu como um momento de ajuda para a sua
melhoria e dos ganhos terapêuticos conseguidos.
A duração e número de intervenções efetuadas foram variáveis, constituindo-se
num elemento de diferenciação importante para a análise.
Considerações éticas
Este estudo foi apreciado pela comissão de ética do hospital onde foi
realizado, tendo obtido um parecer positivo e a autorização pelo Conselho de
Administração. A todos os participantes foi solicitada a participação
voluntária, após esclarecimento dos objetivos da investigação e de como esta se
processaria. Respeitando os princípios da não maleficência, foi dada particular
atenção à supervisão das intervenções realizadas.
Resultados e Discussão
Como já foi referido, as intervenções foram sendo desenvolvidas à medida que a
necessidade do doente se ia manifestando, quer através da identificação da
sintomatologia por utilização de escalas de avaliação e posterior validação por
entrevista, quer pela referenciação de membros da equipa de saúde ou a pedido
do próprio doente.
Durante a intervenção relacional foram identificadas expressões de ansiedade
sentidas pelo doente nas narrativas expressivas, como está refletido no
seguinte excerto: Hoje a médica disse-me que tentaram fazer o desmame da
prednisolona, mas que a PCR voltou a subir, e que me vão aumentar a dose de
prednisolona novamente, e que me vai engordar, ficar com o cabelo fraco, ficar
com estrias, ( ) vou ter de fazer análises todos os dias e dói muito ( ). Além
disso quer dizer que não estou melhor, que o vírus ainda cá está e tenho medo
que tudo aconteça de novo, tenho medo de morrer ( ) (NC1). Ou de
sintomatologia depressiva, quando se considera o seguinte exemplo: Sabe que eu
nunca disse isto a ninguém, mas aqui há uns tempos (6 meses) tentei o suicídio,
( ). Não é fácil para uma pessoa que era tão ativo como eu estar assim neste
estado. ( ) O que uma pessoa anda cá a fazer? (NC3).
Após a validação da existência de sintomatologia depressiva e/ou ansiosa dos
doentes, estabeleceu-se um compromisso terapêutico e iniciou-se a intervenção
baseada numa abordagem comportamental racional emotiva. Estas transcrições
ilustram, de igual modo, dois focos de atenção nesta área: a identificação de
pensamentos negativos (NC3) e a cascata de pensamentos ansiogénicos e
consequente magnificação avaliativa (NC1).
De acordo com o diagnóstico efetuado e as necessidades terapêuticas, e
considerando que as intervenções foram individuais, o seu número foi variável.
Identificação de ganhos terapêuticos
As intervenções desenvolvidas visaram diminuir a ansiedade e sintomatologia
depressiva nos doentes, proporcionando-lhes mais
insight sobre a experiência por que estavam a passar. O insight emocional pode
ser definido como o conhecimento ou visão do paciente sobre as causas de seus
problemas, assim como o trabalho feito com determinação e energia, para aplicar
este conhecimento à solução dos mesmos problemas (Ellis, 1995). Sendo que a
vivência do sofrimento físico e psicológico imposto por uma doença crónica,
como a insuficiência cardíaca em fases mais avançadas, gera depressão e níveis
elevados de ansiedade (Joyce-Moniz e Barros, 2005) e considerando que a
hipótese de transplante cardíaco torna, ainda, mais angustiante esta situação,
deduz-se que há uma vivência de sentimentos contraditórios, em que a ajuda para
pensar e tomar decisões é muito importante.
Por outro lado, a compreensão do tema relacional da tristeza e da ansiedade
ajudam o doente a viver melhor este momento transacional pois estas pessoas
estão fragilizadas por uma doença física crónica que, em todo o seu percurso,
requer uma adaptação em vários domínios das suas vidas, nomeadamente a nível
emocional (Stanton, Revenson eTennen, 2007). Intervenções desenvolvidas,
especificamente orientadas para o apoio emocional, centradas no doente e na
compreensão da complexidade do momento transacional que estão a vivenciar,
visam um ajustamento adequado. A identificação de pensamentos negativos e de
distorções cognitivas, bem como o reconhecimento das competências de coping e o
desenvolvimento de novas habilidades para lidar com as dificuldades, implicam
um processo de reestruturação cognitiva e de capacitação da pessoa.
Relativamente ao desenvolvimento das intervenções, quando analisadas as
narrativas dos doentes encontrámos diversos discursos que ilustram este
processo, como por exemplo: Sinto que faz parte da vida (a tristeza) (N1) e
Eu não sou um homem triste ultimamente é que tenho andado mais triste. (N2).
Estes dois excertos mostram como as pessoas foram capazes de pensar sobre a
tristeza, primeiro passo para a poder compreender e aprender a lidar com ela.
Os excertos seguintes ilustram-nos esse trabalho: é preciso saber lidar com
ela (N1) e basta que a saiba sentir e dominar de forma eficaz, positiva
(N1).
A aprendizagem de técnicas de redução da ansiedade e acerca das ligações entre
o pensamento, as emoções e o corpo, ajudaram os doentes a controlar melhor a
ansiedade - É inacreditável como é que a ansiedade comanda o nosso coração, o
nosso corpo todo. (NC3). A utilização de técnicas de respiração controlada, de
estímulos distráteis ou de manipulação corporal são as mais referenciadas pelos
doentes, como ilustram os seguintes excertos: Aprendi também para quando estou
mais nervoso devo respirar calmamente (N2), aquelas técnicas ajudam um
bocado para não estar sempre a pensar no mesmo, pois é isso que me deixa ficar
cada vez mais ansioso (NC4), fechei os olhos tentei fazer aquela respiração
e pensar na minha filha (NC4), Eu tento, controlando a respiração e pensando
em coisas boas da minha vida. E olhe que isso resulta. (NC6), fazerem-me
entender para eu pensar em coisas boas em vez de pensar no pior. (N4),
consegui desviar a atenção do que me estavam a fazer e acabou por doer menos.
(NC9), As massagens ajudam muito a ficar mais calmo (N2), ... ajudaram-me a
acalmar, porque sentir a presença, o contacto humano (N3) e tinha ajudado
a acalmar e a adormecer. (NC10).
Como podemos ver por estes relatos, os participantes vão progressivamente
conseguindo falar sobre a sua tristeza ou sobre a ansiedade como podemos ver
por estes relatos, os participantes vão progressivamente conseguindo
identificar as emoções de tristeza e/ou ansiedade, falar sobre elas e
relacioná-las com a forma como pensam a situação em que se encontram.
Simultaneamente, começam, também, a encontrar algum controlo sobre estas
emoções.
A aliança relacional é um instrumento terapêutico essencial. A ajuda advém, em
grande medida, da possibilidade do doente poder contar com outra pessoa que o
escute de forma empática e que o ajude a compreender o momento que vivencia e a
escolher o melhor caminho. Empatia, confiança e disponibilidade são
características da aliança relacional que se encontram expressas nas narrativas
dos doentes. Assim, foram identificados alguns temas como unidades de análise,
nomeadamente: clima de confiança - Sabe que eu, nunca disse isto a ninguém
(NC3); Ter um enfermeiro de confiança, com quem comunicar é muito importante.
(N3); empatia - O conversar, partilhar o que nos preenche e saber ouvir é uma
forma bastante eficaz (N1), Estabelece-se uma relação biunívoca e sinérgica
(em que ambos lutaram no mesmo sentido) (N3); e disponibilidade - A
paciência em explicar o que é o transplante foi determinante. (N3). A relação
estabelecida foi igualmente valorizada e referenciada pela maioria das pessoas
que participaram neste estudo tudo se tem ultrapassado com a ajuda dos
enfermeiros (N2). O interesse e a dedicação demonstrada no ensino de técnicas
de redução da ansiedade foi, possivelmente, entendido como uma relação
especial, na qual existia a preocupação de ajudar a pessoa a resolver um
problema teve o efeito do divã de Freud (N5).
Identificação dos benefícios pelos participantes
Nas narrativas produzidas pelos participantes, para além da descrição sobre o
processo relacional, encontram-se indicadores de avaliação de resultados.
Após a realização do plano de intervenções desenvolvido, verificou-se que os
participantes relataram melhorias até chateei demais, mas ajudou a
desabafar. (N2), Dá uma sensação de paz e tranquilidade. (N3), deixou-me
muito nervoso, mas agora já aceito melhor. (N4), Eu já não estou tão
nervoso. (N6) e Ainda me sinto ansiosa, embora menos. (N7). Ou ainda, no que
se refere à sintomatologia depressiva e à aliança terapêutica, expressaram:
Obrigado Sr.ª Enfermeira é bom encontrar alguém que nos dê força quando
estamos desanimados... (NC9); Eu luto com você para a minha saúde e
felicidade ( ) (N6); e Tudo me parecia muito complicado, com a sua
orientação, vou mais confiante (NC3).
Conclusão
No estudo desenvolvido, perante a necessidade de cuidado emocional
identificado, desenvolveram-se intervenções de enfermagem especializadas de
saúde mental que se mostraram úteis no melhor ajustamento do doente durante o
seu internamento. Estas intervenções possibilitaram a revelação de temores e
sobressaltos dos participantes, assim como, a aprendizagem de como controlar
melhor o seu corpo e os seus pensamentos, as suas expectativas e as suas
atitudes, pois acredita-se que estas condições exerçam um papel muito
importante no ajustamento emocional da pessoa à doença.
De acordo com a teoria e a evidência empírica pode-se deduzir que a criação de
equipas multidisciplinares, onde existam enfermeiros especialistas em saúde
mental, competentes para fazer planos de ajustamento emocional para a pessoa
com insuficiência cardíaca, e dos quais se tornariam responsáveis, iria gerar
benefícios e incrementar a melhoria da qualidade de vida destas pessoas. Por
outro lado, todos os enfermeiros devem estar preparados para ver não só a
doença física, ignorando as nuances e os dramas da experiência humana, pois tal
abordagem limitada tende a enfatizar mais as doenças do que as pessoas que
delas padecem. No entanto, as intervenções terapêuticas que visam o ajustamento
emocional no adoecer possuem vários graus de diferenciação e é necessária
formação especializada para uma intervenção benéfica. Assim, este estudo
pretende contribuir para a compreensão das intervenções de enfermagem que mais
se adequam às necessidades emocionais da pessoa com insuficiência cardíaca.
Apesar dos resultados sugerirem uma redução da ansiedade e da sintomatologia
depressiva, não é possível atribuir de forma inequívoca tais melhorias às
intervenções realizadas. No entanto, permite-nos ter uma análise compreensiva
da importância atribuída à aliança terapêutica e ao reconhecimento pelos
doentes do seu benefício em geral.
Neste sentido, recomenda-se a realização de mais estudos com aplicação do plano
de intervenção em amostras mais alargadas, bem como a utilização de um grupo de
controlo para que se possa validar a sua eficácia.
