Lombalgia: Um diagnóstico diferencial raro
Introdução
A dor lombar é uma queixa frequente nas consultas de Medicina, estimando-se que
80% da população irá apresentar esta queixa em algum momento da sua vida, dos
quais 90% terão um curso benigno1. Embora a maioria dos doentes apresentem uma
causa neurológica ou os teomuscular para as queixas, cerca de 8% apresentam uma
causa não-mecânica, condicionada por patologia visceral2, cujo atraso no
diagnóstico pode ter consequências graves e potencialmente fatais.
A lista de diagnósticos diferenciais é extensa, apresentando alguns
diagnósticos especificidades relevantes.
Devida à extensa lista de diagnósticos diferenciais, foram criadas red flags
(Tabela_2
), cuja presença durante a história clínica e/ou exame objetivo, implica um
estudo etiológico mais aprofundado.
Os autores descrevem o seguinte caso clínico para alertar para a necessidade de
se proceder à história clínica e exame objetivo cuidadoso em doentes com
queixas de lombalgia.
Caso clínico
Sexo feminino, 68 anos, previamente autónoma, com antecedentes pessoais de: -
Doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) de etiologia tabágica -Cardiopatia
isquémica com enfarte agudo do miocárdio submetido a angioplastia 6 meses antes
-Hipertensão arterial; Diabetes mellitustipo 2 Internada no Serviço de Medicina
Interna por traqueobronquite aguda a descompensar DPOC e Insuficiência cardíaca
(IC) de base. Apresentava concomitantemente Hipertensão arterial (HTA) de
difícil controlo farmacológico e lombalgia intensa com 3 meses de evolução, não
agravada pelo movimento e sem alívio com o repouso.
Ao exame objetivo, a dor lombar não era exacerbada a palpação das apófises
espinhosas lombares ou dos músculos para vertebrais. O Lasègue era negativo
bilateralmente, bem como o Murphy renal.
Foram pedidos exames imagiológicos que revelaram uma cifose dorsal de 48º e
escoliose lombar direita de 5º. Na radiografia de perfil lombar (Figura_1
), notava-se esboço de imagem sacular de contornos calcificados anteriormente a
L3-L4.
Foi pedida AngioTC abdominal (Figura_2 e Figura_3
) que revelou a presença de um AAA com uma extensão longitudinal de 125mm por
50x50mm de diâmetros axiais. Apresentava envolvimento da artéria mesentérica
inferior e da emergência da artéria renal esquerda, associada a rim atrófico
não funcionante.
À data de alta, encontrava-se estabilizada do ponto de vista respiratório,
mantendo ligeiras queixas álgicas lombares, e em lista de espera para colocação
de endoprótese.
Discussão
Os Aneurismas da Aorta Abdominal (AAA) são definidos por uma dilatação focal da
Aorta abdominal >3cm e têm uma prevalência de 7.6% em homens e 1.3% em mulheres
entre os 65 e 80 anos4. Os antecedentes pessoais de tabagismo, aumentam o risco
de vir a desenvolver AAA entre 3 a 5 vezes, bem como todos os seguintes
factores: presença de antecedentes familiares com AAA Or 1.94 (95% IC: 1.63-
2.32); doença coronária OR 1.52 (95% IC: 1.37-1.68); hipercolesterolémia OR
1.44 (95% IC: 1.27-1.63) e doença cerebrovascular OR 1.28 (95% IC: 1.11-1.47)5.
Estima-se que cerca de 50% dos doentes com Aneurismas da Aorta Abdominal
apresentem queixas de dor lombar. O mecanismo da dor ainda não se encontra
esclarecido, admitindo-se várias hipóteses como a da erosão dos corpos
vertebrais, trauma dos tecidos moles adjacentes e pequenas disseções da íntima.
uma das hipóteses mais debatidas é a de que a aterosclerose e a disseção da
Aorta abdominal cause alterações do fluxo circulatório local, com consequente
hipóxia dos músculos paravertebrais e discos vertebrais.
O principal risco dos AAA é a sua rutura, que se encontra associada a elevadas
taxas de mortalidade, morrendo cerca de 62% dos doentes antes da admissão
hospitalar. Mesmo a própria intervenção cirúrgica após rutura tem uma taxa de
mortalidade de 80%, o que enfatiza a importância do diagnóstico precoce.
O caso apresentado trata-se de um diagnóstico diferencial raro de lombalgia,
com uma apresentação inicial com uma única red flag: a ausência de melhoria das
queixas álgicas com o repouso. no entanto, a doente apresentava múltiplos
fatores de risco como idade superior a 65 anos, ser fumadora, portadora de
doença pulmonar obstrutiva crónica e aterosclerótica e de ter sido submetida a
procedimento endovascular 6 meses antes.
Apenas após o diagnóstico se obteve uma etiologia para a hipertensão arterial
resistente à terapêutica farmacológica, explicada pelo ligeiro compromisso da
origem da artéria renal direita (único rim funcionante) e consequente
hiperatividade do eixo renina angiotensina-aldosterona.
A doente não apresentava sinais imagiológicos sugestivos de erosão dos corpos
vertebrais (sugerida como causa de dor em alguns estudos), admitindo-se como
possível origem das queixas álgicas uma compressão radicular por posterolistese
grau I de L4 sobre L5, provavelmente condicionada pela compressão da dilatação
aórtica anterior.
Considerando as dimensões do aneurisma diagnosticado, a doente apresentava um
risco de morte por rutura de 25% no primeiro ano e de 50% nos 5 anos seguintes.
O AAA, embora raro, é um diagnóstico diferencial relevante de lombalgia que,
pela sua gravidade, deve ser tido em consideração na abordagem destas queixas.
